射频臭氧消融联合神经根阻滞术治疗腰椎间盘突出临床效果分析
景伟，方文，戴飞
目的:探讨射频热凝臭氧消融术联合神经根阻滞术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。
方法：选取/08-/05期间解放*第医院例腰椎间盘突出症患者，按随机数表法随机分为试验组(n=58)与对照组(n=52)，试验组患者行射频热凝臭氧消融术联合神经根阻滞术;对照组患者只行射频热凝臭氧消融术。观察治疗1、3个月患者疼痛视觉模拟评分法(VAS)及功能障碍问卷(ODI)情况，并比较术后3d、1个月、3个月治疗效果。
结果：试验组术后1、3个月VAS及ODI评分均低于对照组(P＜0．05)。术后3d试验组临床有效率为98．28%，对照组为86．54%，组间比较有统计学意义(P＜0．05);术后1、3个月，试验组有效率均高于对照组，但差异无统计学意义。
结论：射频热凝臭氧融术联合神经根阻滞术可以更好的降低患者疼痛感、改善功能障碍并且能明显提高短期治疗有效率。
［关键词］射频热凝;臭氧消融;神经根阻滞;腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出是脊柱常见病之一，临床上常表现为腰背痛、下肢麻木、放射性疼痛或神经功能损伤。产生疼痛的主要原因为腰椎间盘突出后对神经根产生机械性压迫，导致神经根周围发生无菌性炎症，从而使患者产生疼痛感。开放性手术是治疗腰椎间盘突出的主要方法之一，但因其创伤较大等原因，导致多数患者接受度不高。目前，临床常采用神经阻滞、口服药物治疗等方法，其中神经阻滞可以有效缓解疼痛，但长期治疗效果不理想。臭氧是一种氧化剂，也可在治疗腰椎间盘突出中发挥解除压迫、消除刺激及消炎止痛的效果，对疾病有一定的治疗作用。为进一步探寻更有效的腰椎间盘突出症治疗方法，我院对例腰椎间盘突出症患者，分别给予射频臭氧消融术及射频臭氧消融联合神经根阻滞术治疗，将治疗效果进行分析，具体报道如下。
1资料和方法
1．1一般资料
选取/08-/05期间我院收治的例需住院治疗的腰椎间盘突出症患者。将例患者随机分为试验组(n=58)与对照组(n=52)。试验组:男36例、女22例，年龄26～66岁，平均年龄(41．3±4．82)岁，病程7个月～10年，平均病程(3.9±2．8)年，累计椎间盘突出80节，其中L2－节、L3－节、L4－节、L5－S节;对照组:男32例、女20例，年龄25～67岁，平均年龄(43．2±5．77)岁，病程5个月～10年，平均病程(3.7±1．8)年，累计椎间盘突出78节，其中L2－节、L3－节、L4－节、L5－S节。例患者均经CT或MＲI诊断确诊，行血常规、尿常规、心电图等常规检查，医院伦理学委员会批准，患者均签署知情同意书。纳入标准
1)患者自觉腰痛伴有臀部疼痛、下肢麻木或放射性疼痛;(2)经CT或MRI成像显示腰椎间盘突出;(3)病程超过3个月，且经过4周及以上药物保守治疗、物理治疗效果不明显者。排除标准1)孕产妇、严重心、肺、肝、肾功能不全、精神障碍者;(2)经CT或MRI影像诊断与临床症状不相符者;(3)髓核破坏严重、突出物钙化或者脱离的髓核完全游离在椎管内;(4)因恶性肿瘤、肺结核、车祸等意外事故引起的腰椎疼痛。
1．2手术方法
对照组:行射频热凝臭氧消融术。患者患侧向上，侧卧于手术机床上，患部下方垫一软枕，架起腰桥，增大椎间隙，便于进针。术前CT扫描患处，手术在C臂下选取穿刺点。穿刺点为病变椎间隙正中线旁开8～10cm，平均8．8cm。采集腰椎正侧位影像并储存。常规消*、铺无菌单，用浓度为0．5%的利多卡因2mL在穿刺点进行局部浸润麻醉。麻醉成功后选取20G/mm/5mm射频穿刺针，在数字减影引导下穿刺进入拟定靶点位置，经C型X线机正侧位透视，确定穿刺针位置无误后，打开射频机，阻抗Ω，直流电1．5mA、14Hz运动神经电刺激，无异常反应后依次给予60℃、70℃、80℃各治疗60s，热频过程中严密观察患者耐受情况，若可耐受继续90℃治疗60s，结束射频热凝治疗。拔出射频穿刺针芯，注射器抽取浓度为60%气态臭氧14mL接入射频穿刺针。回抽无血缓慢向椎间盘内注射3mL，退针至椎间孔回抽无血后注入臭氧2mL，继续退针至*韧带以上，回抽无血后注入剩余臭氧，结束臭氧治疗。在腰部疼痛点标记，每个治疗部位用0．5%的利多卡因2mL进行局部浸润麻醉，麻醉成功后在双侧竖脊肌附着点、棘突下缘棘间附着点、多裂肌腰附着点、回旋肌附着点等部位进行骨骼肌附着点分离术，治疗结束后治疗点用苯扎氯铵外贴，返回病房。试验组:行射频热凝臭氧消融术联合神经根阻滞术。射频臭氧消融、骨骼肌附着点分离术同对照组，附着点分离术结束后，行神经根阻滞术，将0．5%利多卡因2mL、维生素Bμg与确炎舒松2mL混合配制成阻滞液，向突出的椎关节间各注射2mL阻滞液，治疗点用苯扎氯铵外贴，返回病房。
1．3术后处理
术后3d常规使用20%甘露醇mL及地塞米松5mg滴注，嘱患者术后平卧24h后方可佩戴腰围在病房内活动，术后3个月内不可负重。
1．4观察指标
对2组患者术前、术后1、3个月进行疼痛度、功能障碍及治疗疗效比较。疼痛度比较采用疼痛视觉模拟评分(VAS)量表，VAS量表总分10分，0分代表无疼痛感、0～3分代表轻微疼痛感，患者可以忍受、4～6分代表患者疼痛感明显，且影响睡眠、7～10分代表患者疼痛感强烈，无法忍受。功能障碍比较采用Oswesly(ODI)评分量表，该量表满分50分，分数越高代表功能障碍越严重。疗效评价采用改良版MacNab疗效标准评价，优:治疗效果明显，治疗后无明显症状;良:治疗显效，工作能力恢复，但偶有腰疼、腿疼;可:有一定疗效，但间歇性出现腰痛、下肢放射痛;差:无明显疗效，持续性疼痛。治疗有效率=(优+良+可)/(优+良+可+差)×%。
1．5统计学处理
采用SPSS20．0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以构成比或%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2．1一般资料基线比较
两组患者在性别、病程、年龄及突出椎间盘位置比较差异均无统计学意义(P＞0．05，表1)。
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2．2两组患者VAS及ODI比较
对2组患者术前、术后疼痛度及功能障碍比较，手术前2组患者VAS及ODI评分比较差异均无统计学意义(P＞0．05);试验组术后1、3个月ODI评分均低于对照组，且2组间的差异比较有统计学意义(P＜0．05);试验组术后1、3个月患者VAS评分差异均无统计学意义(表2)。
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2．3两组患者治疗疗效比较
两组患者术后3d有效率比较，试验组有效率为98．28%，对照组为86．54%，2组间差异有统计学意义(P＜0．05);术后1、3个月2组间有效率比较，差异无统计学意义(表3)。
临床资料表明，有10%的腰腿疼痛患者病因为腰椎间盘突出。此种疾病是临床上较常见的退行性病变，主要是由于腰椎间盘的髓核、纤维环等组织发生退行性病变，导致腰椎骨韧度降低、髓核膨出，从而继发椎管狭窄、神经根与硬膜囊受压，静脉回流受阻，出现静脉曲张及局部水肿，产生无菌性炎症。另外，化学刺激是引起腰腿痛的主要原因，自身髓核引起的化学性炎症及炎性因子渗出引起的非特异性炎症均可以引起明显疼痛，并且渗出性炎症可引起神经感受器伤害性兴奋，直接造成神经受损，产生神经痛。在治疗腰椎间盘突出疾病时不仅要解除突出物对周围组织的压迫，同时亦需要在椎间盘内降压、消除神经根水肿及周围无菌性炎症。因此，针对腰椎间盘突出症的治疗需要选取多种方式联合治疗。射频靶点热凝技术是将高频电流通过特定的穿刺针输入到突出的椎间盘处，并在椎间盘内形成射频电场，通过局部加温，胶原蛋白内维持稳定的共价键断裂，从而使胶原蛋白凝固，降低椎间盘内压力、缩小椎间盘内突出的组织，射频电场释放的温度还可以修复受损的纤维环，消除炎性反应产生的疼痛。同时，射频热凝术可通过将突出的髓核组织挤压进入降压所形成的腔隙中，还纳突出髓核组织，从而减少突出的椎间盘对神经根与硬膜囊的压迫，达到治疗的效果。
臭氧是通过自身的特异性氧化功能，氧化髓核内的蛋白及多糖聚合物，破坏其内部结构，使髓核脱水，减轻对神经根及硬膜囊的压迫，同时臭氧具有抑制炎性因子释放、消除化学刺激、减轻神经根水肿、灭活炎性物质(P物质、磷脂酶等)的功效，进而达到镇痛及抗炎的目的。
神经阻滞是一种行之有效的方法，可直接作用于受累神经根。将利多卡因、维生素B12与确炎舒松混合制成神经根阻滞液。维生素B12不仅可以维持髓鞘纤维的完整，还可以促进神经髓鞘的再生，同时具有消炎、镇痛的作用。确炎舒松为中效糖皮质激素，具有抑制炎性介质合成、消除神经根水肿的功效，同时具有膜稳定性，可抑制血管扩张、降低血管通透性。将阻滞液直接注射到突出点，可以快速地阻断疼痛的传导，达到缓解疼痛的效果。杨元等研究发现，神经阻滞治疗腰椎术后综合征的疗效确切，且具备一定的安全性。但其研究主要为神经阻滞自身治疗前后的比较，尚未与其他治疗方法进行对照试验。另外，还有学者通过对比单纯神经阻滞与神经阻滞结合腰部核心肌群肌力训练的治疗效果，结果显示，单纯神经阻滞治疗后患者的腰椎功能虽然比治疗前的更佳，但是神经阻滞结合腰部核心肌群肌力训练的效果更优。这一观点在杨武斌的研究中得到证实。
本研究中，对照组患者行射频热凝联合臭氧消融术，对试验组患者采用射频靶点热凝术、臭氧消融术联合神经根阻滞术治疗腰椎间盘突出。对其治疗后效果进行观察，结果显示:术后1、3个月试验组患者VAS评分均低于对照组(P＜0．05);ODI评分无明显差异。表明采用射频热凝臭氧联合神经根阻滞术在减轻患者疼痛感、降低患者功能障碍的效果上要优于单纯射频热凝臭氧消融术。分析产生此种现象的原因可能为神经根阻滞剂与射频臭氧联合，同时消除内外因，增强了镇痛消炎的作用，这与胡文*等的研究结果一致。本研究中，试验组3d有效率98．28%，远高于对照组86．54%，试验组1、3个月有效率相差不明显，表明联合神经根阻滞术可以明显提高短期内治疗有效率。产生上述不同的原因可能为:神经根阻滞剂直接注射到突出部位，快速阻断了疼痛的传导并消除了神经根炎症。但值得注意的是，关于射频热凝臭氧消融术联合神经根阻滞术尚未深入研究，在其他研究中发现，上述2种方法结合治疗的近期疗效不明显，但远期效果明显。在实践工作中应做好1)把握适应证;(2)明确术前诊断，应用CT和MRI结合症状判断腰椎间盘突出靶点位置再进行治疗。
射频热凝术可以将椎间盘内通道打开，便于臭氧的扩散，同时臭氧分解后产生氧气，不会对脏器造成损害;神经根阻滞剂直接到达疼痛部位，增强了消除水肿、抗炎镇痛的效果。通过本研究的结果，初步认为射频热凝臭氧消融术联合神经根阻滞术可以更好的降低患者疼痛感、改善功能障碍，并且能明显提高短期治疗有效率。
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