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作者：医院
病例介绍
?患者信息：
女，35岁
?主诉：
腰痛1年加重伴右下肢放射痛1个月
?现病史：
1年前无明显诱因出现腰痛，弯腰及负重时加重，无下肢放射痛，行腰椎CT提示腰5骶1椎间盘突出。经过针灸、理疗，口服止痛药物等保守治疗，腰痛逐渐好转。1个月前患者因劳累出现腰痛加重伴右下肢疼痛，疼痛自腰骶部经大腿后方小腿后方放射到足底，经卧床休息、口服止痛药物等保守治疗，症状无任何缓解。2周前右下肢疼痛加重，行走困难伴夜间睡眠障碍。复查腰椎MRI发现腰5骶1椎间盘明显突出，患者为进一步改善腰腿痛入院。自发病以来患者食欲差，二便正常，夜间睡眠差，体重无明显减轻。
?既往史：
平素身体健康，否认高血压、心脏病和糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认其他外伤、手术史，无食物及药物过敏史。
?体格检查：
行走时腰椎右侧弯，避痛步态。平卧位腰椎无外观畸形，腰5骶1右侧棘突旁和棘突间压痛阳性，腰椎屈曲受限。上肢感觉运动功能正常，肌力5级，腱反射正常存在。右侧下肢足背外侧与外踝部针刺觉减退。右侧小腿三头肌肌力4级。膝腱反射(左/右)：++/++,跟腱反射(左/右)：++/+,双侧Hoffman征阴性，双侧Babinski征阴性。直腿抬高试验左侧30度，右侧20度。
?术前辅助检查：
腰椎X线(-6，本院)：脊柱轻度右侧弯，腰5骶1椎间隙轻度变窄。
腰椎CT(-6，本院)：腰5骶1椎间隙轻度变窄，相应椎间盘明显突出，局部无明显钙化。
腰椎MRI(-6，本院)：腰5骶1椎间盘右侧突出，硬膜囊受压变形。
?诊断：
腰椎间盘突出症(L5-S1)
治疗过程
?手术过程：
麻醉成功后，患者取俯卧位，保持轻度屈髋体位，使得腰5骶1间隙轻度张开。常规消*铺单，X线透视下定位腰5骶1右侧椎间隙。插入定位针，确认无误后插入椎间孔镜套筒。分离椎旁肌肉组织，显露*韧带。在椎管外侧缘切开*韧带，镜下显露硬膜囊和神经根。探查椎间隙，定位突出间盘组织。
因为突出间盘较韧且直径超过套筒直径，无法取出，故决定改为腰椎后路经椎板间开窗髓核摘除。取腰椎后正中旁纵行切口长约3厘米，分离显露右侧椎旁肌，显露至腰5骶1椎间隙，切除*韧带，将硬膜囊和神经根向内侧牵拉。可见巨大的间盘突出组织压迫神经根，神经根表面充血。用尖刀切开纤维环后，取出大约3*2cm大小髓核组织，较韧。硬膜膨起，恢复搏动。探查神经根周围无压迫，冲洗切口后逐层缝合切口。切口放置引流管一枚。术中失血约20ml,未输异体血。术毕患者清醒，双下肢和足部活动正常，安返病房。
?治疗后核磁：
?术前术后核磁对比：
术前
术后
?康复计划：
1-2天：卧床上肢主动运动训练，下肢被动关节活动度训练。
3天-2周：卧床上下肢主动运动训练，佩戴腰围应用步行器行床旁站立。
2-3周：佩戴腰围借助步行器室内步行，逐步增加步行距离。
4-6周：下蹲站训练，器械训练下肢肌肉耐力。
7-12周：脊柱核心肌群的力量训练，酌情进行器械训练。
?思考与讨论：
对于巨大的腰椎间盘突出症（L5-S1）患者，椎板间入路微创手术是否适合？
从本病例经验来看，我们采用椎间孔镜器械，腰5骶1椎板间入路无法将巨大突出椎间盘取出，遂改为小切口腰椎后路椎板间开窗髓核摘除术，手术过程顺利，安全取出突出髓核。
腰椎间盘突出的微创手术大体可分为微创非融合技术包括MIS显微镜下椎间盘切除术、MIS直接减压术、MIS间接减压术及微创融合技术包括后外侧横突间融合术、经皮椎弓根螺钉固定术、经椎间孔腰椎体融合术、直接外侧入路融合术等。
与传统开放性手术比较，微创手术具有如下优点[1]:①切口较小，瘢痕小，美观;②疗效满意，且因没有产生明显的水肿和瘢痕，术后很少发生手术创伤导致的腰背部疼痛;③对脊柱结构和椎旁肌性组织破坏小，恢复快;④暴露小，出血少，往往不需要输血;⑤住院时间短，可以较早恢复工作，节约了有效的医疗资源;⑥再次手术时简单，疾病复发和再发时更容易补救，必要时可以改行开放性手术。
主要缺点[1]在于:①患者和手术医生均会接受大量的射线照射，这可能导致的潜在风险与手术收益之间需要权衡;②更强调充足的术前影像学评价作为手术设计的基础;③对手术医生的要求很高，医生需要对术后的各种解剖学结构有充分的认识;④医生在开展微创需要很长周期的学习过程，如何高效培养脊柱外科微创手术医生是一个难题;⑤手术视野较开放性手术差。
*注：
[1]朱友余,邓雪飞.腰椎微创脊柱外科研究进展[J].局解手术学杂志,,26(1):69-73.
?临床转归：
治愈。术后1个月随访时患者自主行走，步态好，右下肢外踝及足背外侧感觉恢复正常，小腿三头肌力量恢复为5级。
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