文章来源：PainPhysician;21:-
编译：张鹏娇孙东光李全成哈尔滨医院疼痛科
硬膜外注射（EI）用于治疗腰椎间盘突出（LDH）引起的腰背部或神经根性疼痛。硬膜外给药是靶向给药，可抑制刺激神经组织的炎症介质释放。临床上一般采用经椎间孔(TFEI)、骶管和经层间注射(ILEI)三种方式。由于轴向性腰痛或神经根性腿痛主要产生于硬膜外腔、神经根鞘和背根神经节的椎弓根神经，因此从逻辑上考虑药物注射的主要靶点是硬膜外腔的腹侧，而不是硬膜外腔的背侧。因TFEI可直接将药物输送到硬膜外腹侧空间而受到部分医生的青睐，而ILEI则将药物输送到硬膜外背侧，给药后期望能理想地传递到腹侧空间。尽管一些报道指出经椎间孔入路注射（TFEI）较经层间入路注射（ILEI）具有靶向专一的优势和更好的临床疗效。但是，也有研究表明，ILEI的临床疗效不亚于TFEI，并且ILEI具有将药物向腹侧空间扩散的能力。TFEI在临床疗效上是否优于ILEI一直存在争议。本文系统综述和Meta分析，采用TFEI治疗LDH导致的疼痛的临床效果是否优于ILEI。
在MEDLINE、EMBASE、Cochranereview和KoreaMed对年1月至年7月发表的研究进行文献检索。共审查了项研究的标题、摘要和全文；纳入标准：年龄≥18岁的患者、腰部和神经根性疼痛的临床表现，应用CT或MRI检查符合LDH的影像学诊断。排除标准包括既往有腰骶外科手术史、无明确影像学表现LDH诊断的非特异性腰痛、椎管狭窄、椎间盘严重退变、椎间盘内脱位或椎间盘突出或脊柱不稳。本研究在符合检索标准的文献中，比较了类固醇和局部麻醉剂或生理盐水等对照剂在疼痛控制和功能改善方面的临床疗效。疼痛强度的测量使用视觉模拟量表(VAS)或数字评分量表(NRS)。在选择的研究中最常用的功能测量工具是Oswestry残疾指数(ODI)。随访时间在1天至1年，短期随访时间为2周至1个月，长期随访时间为4-12个月。最终从10项研究中提取疼痛评分、功能评分、随访时间等数据，采用随机效应模型（RCT）进行分析，得出效应大小及其统计学意义。(Table1)
结果：在疼痛控制方面，TFEI与ILEI相比，短期(2周~1个月)疗效显著，长期(4~6个月)疗效略好，但无显著性差异。在功能改善方面，TFEI也表现出较好的短期和长期效果，但与ILEI相比没有显著性差异。TFEI具有目标特异性，不需要额外的成本和资源。然而，TFEI在治疗过程中更容易出现不适或不良事件。总体而言，TFEI优于ILEI，但由于所选研究的不一致性和不精确性，证据等级较低。本研究的局限性是由于缺乏纳入研究的可用数据，无法对安全性或不良影响进行分析。低级别证据显示，TFEI较ILEI在短期疼痛控制方面有明显改善，在长期疼痛减轻和短期及长期功能改善方面略优于ILEI。研究发现，ILEI术后腹侧硬膜外扩散的能力与TFEI相当。TFEI的不良事件，如由于血管内穿刺或栓塞性梗死导致的下肢截瘫，研究人员为此提出了许多担忧。TFEI中与神经根损伤和椎间盘内穿刺有关的疼痛或不适发生率也高于ILEI，可能是由于穿刺针入路所致。严重副作用还包括下肢神经功能缺损。血管内颗粒类固醇注射或穿刺针通过根动脉，可导致脊髓梗塞。但是这些副作用主要发生在使用颗粒类固醇的病例中，而用非颗粒类固醇代替颗粒类固醇可以减少严重的副作用。
综上所述，与ILEI相比，TFEI在短期疼痛控制方面明显优于ILEI，在长期疼痛减轻和短期及长期功能改善方面略有优势。TFEI不需要ILEI额外的成本和资源，并且TFEI较ILEI更具有靶向性；尽管TFEI患者在穿刺过程中更常出现不适，但不使用颗粒状类固醇，可以大大避免严重的副作用。因此，TFEI的推荐频率可能高于ILEI，但证据级别低，推荐程度较低。
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