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复发腰椎间盘突出症的病因
及治疗进展（一）
腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病与多发病，大部分患者行腰椎间盘切除术后症状明显缓解，但症状缓解6个月以上的部分患者可能出现原手术节段残留的椎间盘组织于手术侧或对侧再次突出引发神经症状，Drazin等称之为复发腰椎间盘突出症。文献报道复发腰椎间突出症的发病率为0.5%~25%，且随着时间延长，复发率出现上升趋势。Gaston等进行了10年余的临床随访研究，发现腰椎间盘切除术后患者的复发率呈逐年上升趋势，术后第1年的复发率仅为1.1%，而术后5年复发率增加到5.0%，术后第8年高达7.9%。文献报道大约19%的腰椎间盘切除术患者在术后第9年需要行手术治疗。因此脊柱外科医师开始面临复发腰椎间盘突出症这一问题，但是其发病原因、治疗方法存在很多争议。笔者就复发腰椎间突出症的病因及治疗方法作一综述，报道如下。
复发性腰椎间盘突出症的病因
目前有许多理论解释复发腰椎间盘突出的发病原因，但文献中尚无统一定论。多数学者认为椎间盘突出组织切除不彻底是导致术后复发的主要原因。Kuh等发现复发腰椎间盘突出症患者椎间盘细胞内聚集蛋白聚糖的mRNA基因表达、Ⅰ型胶原、Ⅱ型胶原、SOX-9、骨钙素及碱性磷酸酶均较原发腰椎间盘突出细胞增多，而通过WesternBlot试验发现复发腰椎间盘细胞内的Ⅰ型胶原、Ⅱ型胶原、SOX-9、骨钙素以及碱性磷酸酶和原发腰椎间盘突出的细胞相似，由此可以推测原发腰椎间盘突出切除后残余的椎间盘组织具有一定的再生能力，从而将椎间盘切除后残留的空间填充，在分子生物水平上成为复发腰椎间盘突出的发病因素之一。炎性介质在椎间盘退行性改变中发挥着重要作用，如白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），同样复发腰椎间盘细胞同样受到相关炎性介子的作用，加速其退变，最终导致相应症状产生。
文献报道，如果椎间盘组织切除过多、部分小关节及椎板切除后必然会引发腰椎稳定性丢失，腰椎稳定性丢失后继发残留椎间盘组织进一步变性、游离，发展为复发腰椎间盘突出症；仅摘除突出髓核可以降低椎间隙塌陷的概率，但部分患者容易出现椎间盘再次突出。Wang等对例腰椎间盘切除术患者进行2年随访研究，发现肥胖和术前抑郁将会导致术后效果不满意。肖侃侃等指出肥胖可导致腰椎退行性改变加速，较大的体重可加重脊柱载荷量，从而促使上下关节突的退变加速，导致形成侧隐窝狭窄，甚至腰椎不稳，因此肥胖是引起腰椎管狭窄加重的一个重要因素；同时脊柱及周围组织退变可使*韧带代偿性增生，导致椎管狭窄，综合以上因素最终导致腰椎间盘突出切除术后复发率增高。
脊柱外科医师应将肥胖作为腰椎间盘切除术后复发的独立预测因子，但许多学者认为腰椎间盘突出症术后复发是由多种多因素综合作用而形成的结果，如年龄、工种、吸烟、椎间盘退变程度等，不能从单方面因素去解释。除了以上病因外，脊柱外科医师的手术操作不当或不到位可能与腰椎间盘切除术后复发具有一定的相关性。首先，髓核组织在术中没有被切断摘除，术后腰椎间盘的组织碎片可能受到外力作用经过术后薄弱处突入椎管，从而引发症状。其次，部分腰椎板和小关节在腰椎间盘切除术中被咬除，导致腰椎稳定性降低，腰椎受到的应力增大，手术操作节段残留的椎间盘组织在应力作用下退变加速，最终导致其增生、游离、突出压迫神经，引发症状。因此，在确保手术减压效果的前提下应尽可能地减少对腰椎板的破坏，尽可能地保留关节突关节及关节囊。另外，术后需要加强患者康复训练的依从性，避免术后早期过多活动、负重，否则手术节段的稳定性会进一步被破坏，进而导致腰椎间盘残留组织退变加剧，使得椎间盘再次突出。周超等回顾性分析50例初次后路单纯髓核摘除术，导致术后症状复发的主要原因是椎间盘再突出，术后感染、硬膜外血肿是围手术期导致症状复发的原因，腰椎不稳、腰椎椎管狭窄、内固定失败和相邻节段退变等是中远期导致症状复发的原因。
来源
中国骨与关节损伤杂志年5月第34卷第5期
未完待续
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