在之前的文章里我们提到过，椎间盘的重要功能之一就是减震，可以把受到的压力重新均匀分布，而能够达成这一效果的前提就是椎间盘中央的髓核具有较强的流动性。
也正因为如此，髓核会随着脊柱运动而发生移位。一般来说，髓核会移向压强更小的一侧。也就是，当脊柱伸展时，髓核向身体腹侧移动。屈曲时，向背侧移动。侧屈的动作中，向对侧移位。当然，也有例外情况，比如脱水导致流动性不佳的髓核，就可能不符合上述规律。
当脊柱旋转的时候，其围绕的转轴位于椎间盘的后方（背侧）而不是椎间盘自身的中心。所以在旋转时，同时会伴随有椎体和椎间盘的平面移动（屈伸动作中也存在），如下图。椎间盘也正是通过这种方式来让脊柱有更大的活动范围，但同时，也会对椎间盘造成扭转与剪切力。之前也说过，比起纵向的压力，在扭力剪力面前，我们人体的骨骼、关节以及椎间盘等各个结构会脆弱得多。因此，也就更容易造成损伤。
椎间盘损伤的主要机制椎间盘最终发生突出之前，可能已经有相当长一段时期积累了很多微小损伤或者已经存在退变，所以终于有一天，日常当中某一个不经意的动作就可能导致椎间盘突出。很多人可能还觉得奇怪，觉得自己也没做什么，就是做家务弯了下腰或扭了一下，就受伤了，实际上是积累突破了临界值，从量变到质变。同理，你的半月板、肌腱等其他结构，也都可以发生类似的情况。
除此之外，单次动作当中过度负荷，比如搬重物，也能一次就造成椎间盘突出。在负重条件下，屈曲，屈曲-旋转，旋转-屈曲，侧屈或侧屈-旋转等运动都可能引发椎间盘损伤。根据哪个运动更为主要，我们也可以把它分成屈曲主导和旋转主导——最常见的两大类。
屈曲主导可以是单纯的屈曲，如上图。也可以是屈曲附带有旋转等运动，如下图。
旋转主导的情况有，比如说，你想把一个重物从左搬到右，但没有维持好脊柱的稳定，发生了突然的旋转和屈曲，又或者想用一只手搬重物结果上身转向一侧过多等等。
屈曲主导与旋转主导的区别两种机制对椎间盘产生破坏的方式不同。屈曲主导的动作更多是对椎间盘产生不均衡的压力，而使髓核和（或）纤维环破裂。通俗一点说，是从內向外挤破为主的。而旋转主导机制则是通过扭转和剪切力把纤维环破坏，是以拧破撕裂为主，就类似你拧开矿泉水瓶盖一样，破坏是从椎间盘外部开始。
所以，旋转主导的机制有时只撕裂了外层纤维环，部分内层纤维环有可能还是完好的，而且髓核因为有很高的黏性也不会流到外部。这种情况往往只引起单节段的神经压迫，或者刺激到窦椎神经也会影响到上下相邻的节段、引发腰痛。而屈曲主导的损伤则主要是由内而外，髓核一定是向外移或流出，只不过突出（或膨出）的程度要看纤维环是否完全破裂以及后纵韧带是否完好等因素，所以通常力学压迫和炎症反应都有，引起的症状可能更为严重而且波及的身体部位范围更大。不同类型的评估和康复策略我们在后续内容里会逐渐讲到。
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腰椎间盘突出症状的中央化外周化
腰椎间盘突出的代偿体态
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去年7月肖主任的诊室来了一位特殊的病人，患者50岁出头，轮椅推入病房，完全无法自主行走。患者自述下肢行走时无力，腰部完全无法支撑身体，稍微站立就疼痛不止，无法忍受。查体：患者下腰部正中可见纵向手术刀口，两侧腰部、臀部及双下肢广泛压痛、肌肉萎缩，肌力减退，双下肢感觉正常，各关节主被动活动正常。询问患者病史，其于年9月份曾因L4-L5椎间盘突出行手术治疗，行椎弓根内固定术，术后卧床1个月，未进行系统的术后康复训练。一个月后尝试佩戴支具下地行走，但直到4个月后还是无法在不借助外力的情况下站立、步行，甚至无法维持坐姿，无法独立完成卧位翻身。四处求医，尝试了各种理疗、针灸、推拿、止痛药等治疗，均无显效。漫漫求医路而恢复无望，患者几近情绪崩溃。
通过仔细阅片和体格检查，患者的脊柱手术很成功，也没有明确的神经、骨骼、肌肉损伤。那是什么原因导致患者瘫痪在床，无法站立呢？通过给患者做表面肌电检查，问题显现：该患者腰部及腹部的肌肉耐力及力量极差，并且不能有效激活（意思是，脑子想动但是肌肉不听话），并且萎缩的肌肉因为勉力支撑身体，过度劳累乃至劳损，而导致周身疼痛。原因揭晓，患者在腰椎手术后没有及时有效的康复训练，长期的卧床导致运动机能衰退。
为什么腰椎手术需要进行术后康复？
腰背部肌肉是维持腰椎稳定的重要结构之一，而下肢肌肉是促使下肢活动的动力来源。术后长期的卧床使腰背部和下肢肌肉缺乏活动，用进废退，腰背部和下肢肌肉出现废用性萎缩，从而导致腰背部及下肢肌肉无力，使患者脊柱不稳，无法支撑身体、步行。并且术后康复的功能锻炼能够延缓腰椎劳损退变的进程，有效预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。（下图为网上所寻，非患者本人）
术后康复锻炼的时机
腰部手术的康复，应该从手术前就开始了，术前了解学习康复知识，练习康复动作，术后的康复训练则应该从手术后麻醉复苏后一直贯穿至身体机能的完全复原。只有尽早的康复介入，才可以充分保障手术的治疗效果，最大限度的缩短恢复时间。
术后康复内容
术后第一阶段：
保护性活动(第4~6周)
目标
?宣教：☉腰椎间盘的解剖生物力学；☉教会患者正确移动身体的方法；☉损伤机制；☉预防腰椎前凸消失的正确坐姿☉减轻疼痛的坐姿☉手术过程的宣教
?减轻疼痛向心化症状；
?通过运动腹横肌进行腹肌功能锻炼；
?改善神经活动度；
?独立完成家庭训练计划；
注意事项
?避免长时间坐姿、开车(20分钟)或屈曲体位
?避免抬举或搬运重物(4.5kg)
?避免乘飞机
?避免对脊柱反复增加负荷的运动(即慢跑)，和(或)腰椎负荷下反复屈曲
?在此阶段避免任何体育运动
治疗措施
?相对休息——步行，不负重自行车
?软组织活动/关节活动
?指导坐姿，避免长时间弯腰
?止痛措施(超声，经皮电神经刺激，冰敷)
?腰椎稳定性训练，先从不负重体位开始(仰卧位或俯卧位)
?神经活动[坐骨神经和(或)股神经]
晋级标准
?患者已掌握正确的坐姿、移动身体的方法及减轻疼痛的体位
?患者了解腰椎间盘突出的损伤机制
?患者已掌握在脊柱非负重体位进行腹肌稳定训练的基本原理
术后第二阶段:中立稳定性训练(第6~10周)
目标
?增强患者对负荷体位(坐位、站立和行走)的耐受力
?延长症状外周化的间歇期和(或)降低疼痛的频度和程度
?提高肌力(如果存在肌无力)
?掌握正确的蹲坐姿势
?在非负荷腰椎稳定训练中达到很好的腰椎节段控制和本体感觉
?改善引起症状的肌力失衡状况
?恢复腰椎活动范围
注意事项
?避免长时间坐位/驾驶或弯腰姿势
?避免反复增加脊柱负荷的运动(慢跑)
治疗措施
?继续进行使症状向心化的反复运动
?指导患者掌握正确的蹲坐姿势(从手膝支撑开始逐渐过渡到站立)
?非辅助性脊柱稳定性训练(即手膝支撑)过程中用语言和手势提示
?确定引起症状的肌肉失衡(Sahrmann介绍的运动失衡原则)
?用于改善腰椎受限节段活动范围的手法
?开始非负荷腰椎主动活动范围练习(每次均以伸展腰部结束练习)
?继续进行仰卧、俯卧及手膝支撑中立位稳定性练习
?站立位冠状面上、下肢等张力量训练，维持腰椎中立位
?止痛措施(超声，经皮电神经刺激，冰敷)
?有氧运动
晋级标准
?腰椎主动活动范围正常
?已掌握正确的蹲坐姿势
?下肢肌力恢复4/5
?手膝支撑和站立位稳定性练习时能够维持腰椎中立位
术后第三阶段：动态稳定(第10~14周)
目标
?患者无痛地完成站立位各个平面上的腰椎活动
?患者能无痛完成动态稳定训练
?患者下肢肌力完全恢复(5/5)
?患者很好地完成弯腰、举重和其他腰椎对角线平面的活动
?导致患者症状的肌力失衡得到改善
注意事项
?避免加重症状
治疗措施
?继续进行使症状向心化的反复运动
?开展动态稳定训练
?确定引起症状的肌肉失衡(Sahrmann介绍的运动失衡原则)
?用于改善腰椎受限节段活动范围的手法
?开始腰椎负重主动活动范围练习(每次均以引起症状向心化的动作结束练习)
?继续进行仰卧俯卧及手膝支撑中立位稳定性练习
?站立位冠状面上、下肢等张力量训练，维持腰椎中立位,从稳定面上运动开始，进展到不稳定面上运动
?进一步开展有氧运动
晋级标准
?站立位腰椎无痛性主动活动范围正常
?患者能无痛完成动态稳定训练(身体力学机制正确)
?下肢肌力恢复正常(5/5)
?患者没有下肢神经牵拉体征
?双下肢灵活性正常
术后第四阶段：专项运动训练(第14~18周)
目标
?使患者能无痛重返之前的体育运动
?使患者能正确完成功能性或体育活动，以便尽量减少腰椎活动
?使患者知道如何正确地过渡到重返体育运动
注意事项
?避免引起症状加重的体育运动
治疗措施
?进行专项体育训练
?继续进行动态稳定训练
?进一步开展心血管功能训练
?进一步开展四肢力量训练
恢复体育运动的标准
?能无痛进行专项体育运动
?在进行专项体育运动时，患者表现出良好的身体力学机制
根据患者的病情，肖主任制定了一套适合该患者的康复方案：在相应部位锻炼的基础上，加上推拿手法，缓解肌肉紧张，避免肌肉疲劳。经过积极的康复训练，大约6周左右患者已经可以下地行走，完全自主的在无轮椅、拐杖的外力辅助医院进行康复锻炼。医院的康复治疗后，肖主任嘱其：1、继续院内所学的锻炼内容，根据自身情况选择性实施，运动量循序渐进，注意各运动间的间歇，避免腰部疲劳；2、采取正确姿势搬、提物品；3、防止腰部损伤；4、加强营养，保持良好心态；5、注意保暖，避免寒冷刺激。
肖京主任医师门诊时间：周一全天、周二下午、周三上午、周四上午，周六上午。
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