CT引导下双极射频热凝联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症
刘垒，李春霖，龚建华，刘玉宁，刘方铭
（1.医院疼痛科；2.医院健康管理中心，山东济南）
摘要：
目的探讨双极射频热凝联合盘内臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的临床效果及安全性。
方法选择明确诊断为腰椎间盘突出症患者62例，在CT引导下行椎间盘双极射频热凝术联合盘内臭氧注射术治疗。采用改良Macnab方法评估术后7、14、30、天的疗效，并记录术后不良反应。
结果治疗后7、14、30、天的疗效优良率分别为62.9%、85.4%、90.3%、93.5%。均较治疗前明显改善；远期疗效满意；治疗过程中未出现严重不良反应。
结论双极射频热凝联合盘内臭氧注射治疗腰椎间盘突出症具有微创、安全、疗效好的优点，是可供选择的微创介入方法。
关键词:双极射频；臭氧；腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation，LDH）是一种脊柱退行性病变，是引起腰腿痛的主要原因之一[1]。我科自-01--10期间采用CT引导双极射频热凝联合盘内臭氧注射治疗腰椎间盘突出症患者62例，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组62例，男37例，女25例，年龄24~78岁，平均48±3.5岁，病程1年~20年。均有典型的神经根刺激症状，均行CT或MRI检查确诊。
1.2诊断及排除标准
1.2.1诊断标准
（1）典型神经根及或硬膜囊受压症状；不同程度腰部疼痛并向下肢放射史；
（2）CT或MRI呈椎间盘突出征象，且突出的髓核组织未形成游离而脱落于椎管内；
（3）不合并或不明显合并椎管骨性狭窄；
（4）诊断与影像临床诊断相一致
（5）对物理治疗、口服消炎镇痛药、硬脊膜外腔神经阻滞等非手术治疗效果不满意；
（6）患者家属签署知情同意书
1.2.2排除标准
（1）伴严重心脑血管疾病、严重肝肾功能不全患者；
（2）凝血功能障碍患者；
（3）骨性腰椎管狭窄患者；
（4）突出物钙化或骨化患者；
（5）突出物游离于腰椎管患者；
（6）马尾神经综合征者；
（7）心理障碍或精神障碍者。
1.3治疗方法
1.3.1
（1）设备仪器射频控温热凝器型号R-BD2北京北琪医疗科技有限公司；臭氧发生器德国赫尔曼MEDOZON。
（2）术前准备治疗前常规行血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等检查，排除手术禁忌；签署知情同意书。
1.3.2手术方法
所有患者均在CT引导下行椎间盘内双极射频热凝联合盘内臭氧注射术。病人俯卧于CT治疗床上，腹部垫枕，术式采用LuW等[2]介绍的小关节内侧缘入路（图1A针）以及安全三角入路（即后外侧径路，穿刺点定位一般是与病变椎间隙平行，旁开中线8cm~12cm，图1B针）。术中严格无菌操作，常规消*，铺巾，开通静脉通道，吸氧，并监测血压、心率、脉搏血氧饱和度。1%利多卡因局麻有效后，CT引导下22G×10cm射频针沿小关节内侧缘穿刺至病变椎间盘，20G×15cm射频穿刺针经安全三角入路穿刺至病变椎间盘，使双针尖相距10mm以内（见图1）。穿刺完成后分别给予2Hz、1.5V运动功能测定，50Hz、1.5V感觉功能测定，测试无异常后，开启双极射频，射频参数：70℃、80℃、90℃各60s，94℃，s。术中注意患者的反应，以诱发出原始下肢疼痛区域的热、胀、麻感为佳。操作完毕，抽取45ug/ml的臭氧，由B针注入臭氧5~10ml。
1.4术后处理
为防止脑脊液渗漏，去枕平卧硬板床6h，3天内限制腰部活动，神经根水肿症状明显者应用20%甘露醇ml静滴qd脱水3日。术后1月内下床活动需用弹力腰围加以保护。腰痛明显者，可采用偏振光照射或干涉波等辅助治疗。
1.5疗效评价
参照改良Macnab[3]判定标准：（1）优：疼痛消失，无运动受限，能正常工作和活动；2）良：偶有腰腿痛，不影响工作生活，相比术前明显改善，疗效满意；（3）可：功能明显改善，有间歇性疼痛，可以忍受，对工作、生活稍影响，比较满意；（4）差：症状及体征无明显好转，不满意。优良率=（优＋良）/总病例数×%。
2结果
62例均手术顺利，未发生椎间隙感染以及神经、血管损伤及腹腔脏器损伤等严重并发症，13例患者出现穿刺针处疼痛，经偏振光照射等理疗后消失，患者术后7、14、30和天的疗效优良率分别是62.9%、85.4%、90.3%和93.5%，中远期疗效满意。
1.6统计学分析
所有数据应用SPSS17.0软件处理。计量资料采用均数±标准差（x±SD）表示，计数资料采用卡方检验。P0.05表示差异有统计学意义。
3讨论
腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，在我国占腰腿痛发病率的10%[4]。近年来发病率日益增高，严重影响着患者的日常生活和工作。目前腰椎间盘突出症的微创治疗大体分为经皮穿刺手术、显微外科椎间盘摘除术和内镜下椎间盘切除术三类。文献证实，经皮穿刺下臭氧与射频联合是椎间盘突出治疗的一种较好选择[5-7]。
邢学红等[8]经研究后发现臭氧与射频联合作用疗效优于单纯臭氧或单纯射频组。射频热凝的作用原理为：射频电极在椎间盘内形成射频电场，其工作端在一定范围内发挥作用[9]，一是使维持胶原蛋白三维结构的共价键断裂，而使胶原蛋白固缩，体积缩小，椎间盘内压力减小，致病部分的髓核变性、凝固、收缩，体积减少，从而解除压迫；一是射频热凝可灭活炎症和致痛因子、窦椎神经痛觉感受器，并能消除神经根水肿。KapuralL等[10]发现：单极射频模式下，射频热量会向的各个方向播散；而双极模式中，热量集聚在两电极之间，一侧电极的热量被另一侧电极挡回，热量局限在两根电极之间，使热凝毁损范围扩大，同时使伸入纤维环内层的伤害感受器消融更加彻底。此外术中可通过神经电生理测试确定射频针处于靶点部位，在保证治疗疗效的同时可有效规避风险。臭氧应用于椎间盘有许多研究报道[11，12]，一方面臭氧是一种强氧化剂，可将髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物氧化分解，氧化后的髓核体积逐渐缩小、固缩，突出物局部张力减少，神经、血管的压迫减轻，而达到缓解疼痛的目的；另一方面，臭氧有对抗炎性反应中免疫因子的释放、使神经根周围血管扩张、减轻神经根水肿等作用；另外臭氧对其所接触的组织如椎间盘表面、小关节突及肌肉组织内的神经末梢都有很好的镇痛作用。近来大量临床和实验证实椎间盘突出的致痛机理非常复杂[13]，腰椎间盘突出可对硬脊外膜和神经根周围的血管产生压迫，阻碍静脉回流，出现局部静脉曲张、渗出和组织水肿，导致无菌性炎症，所产生的炎性物质可引起神经痛，机械压迫、化学刺激与神经生长入部分纤维环是引起疼痛的主要因素。因此，椎间盘突出症的治疗应兼顾突出物对邻近组织的压迫解除、降低盘内压、消除神经根水肿以及消除周围组织的无菌性炎症。双极射频热凝可减少破裂纤维环伤害性刺激所引起的疼痛，臭氧通过降低椎间盘内压力及抗炎作用达到治疗目的；两者联合可产生多种生物学治疗效应的累积，达到强化疗效的目的，显著降低患者疼痛，提高治疗后优良率[14]。
在本研究中我们发现：对于突出物＜6mm、未发生椎管狭窄的疗效满意；对于突出物＞6mm，伴有因*韧带肥厚等因素导致椎管狭窄的应慎重选择。本研究表明：术后14天、30天、天优良率高达85.4%、90.3%和93.5%，较术后7天有非常显著的提高（P＜0.05）。而术后14天至天疗效无显著性差异。
我们总结：CT引导双极射频热凝联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症具有安全、微创、疗效确切、选择性毁损病变神经组织及费用较低等优点，是一种有效的微创治疗手段。但因本研究样本数量有限，观察时间短，长期疗效还有待于进一步观察和证实。
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