01
什么情况下需要进行手术？
腰椎间盘突出手术的条件是：
①腰椎间盘突出症诊断明确，病史超过3个月，严格保守治疗6个月无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；
②反复发作症状严重者，患者要求手术；
③突发性腰椎间盘突出症根性疼痛剧烈无法缓解，并持续加剧着；各宗原因的椎管狭窄；
④椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者，即大小便失禁，有下肢瘫痪风险的。
02
手术最佳时期
在发病早期（6-12个月）
03
腰椎间盘突出症有哪些手术类型？
腰椎间盘突出症手术一般包括两类：
●腰椎间盘突出症的微创治疗（即介入疗法）
●腰椎间盘突出症开放性手术
04
微创治疗（即介入疗法）
腰椎间盘突出症的微创治疗有以下5类：
●化学融核法
●经皮椎间盘切吸术
●经皮激光椎间盘减压术
●椎间盘内电热疗法
●等离子体髓核成形术
化学融核法（CN）
●化学融核法（CN）（又称经皮椎间盘穿刺髓核化学溶解术），即将生物酶（如胶原酶、木瓜蛋白酶、软骨素酶）注射到椎间盘突出部位，利用胶原酶对椎间盘中胶原组织的特异性溶解作用，使突出的椎间盘萎缩消失，降低椎间盘压力，从而解除神经压迫，改善临床症状的一种生物微创技术。
●常用CT及C形臂引导下将胶原酶U注射到患侧腰椎间盘内。
●适应症：
①腰椎间盘突出症病史在2个月以上；
②经系统保守治疗无效；
③患者有手术指征但其他情况不宜手术；
④患者经手术治疗后效果欠佳；
●禁忌症：
①患者对木瓜蛋白酶或胶原酶过敏；
②患者以前曾用此酶治疗，再次注射有增加过敏反应的危险；
③患者腰椎间盘突出症合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄；
④患者有下肢麻木或膀胱、直肠功能障碍；
⑤妊娠妇女、糖尿病患者及14岁以下人群；
●并发症：
①过敏反应：头晕、恶心、皮疹、低血压；
②化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎；
③烧灼样神经痛：穿刺针损伤神经根和神经鞘膜，可能使药液通过损伤部位渗入神经纤维，引起化学刺激；
④继发性椎间孔或椎管狭窄；
备注：臭氧治疗也是类似，臭氧具有很强氧化作用，能氧化蛋白多糖，降低髓核内渗透压。
经皮椎间盘切吸术（PLD）
●治疗原理：减少髓核的容量，使椎间盘内压力降低，从而减轻对神经根的压迫和刺激。
●分类：
①经皮椎间盘切除法（PLD）：在局部麻醉下，后外侧入路经皮进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗、切除大部分髓核，有效降低椎间盘内压力，减少突出物数量。
②穿刺吸抽术：即在PLD技术上发明了切吸功能的钝头探针，从而对椎间盘边切边吸，提高工作效率。
经皮激光椎间盘减压术（PLDD）
经皮激光椎间盘减压术（PLDD）指在C形臂X线或CT的引导下，用16G或18G穿刺针刺入病变的腰椎间盘，通过穿刺针导入光纤，然后启动半导体激光治疗系统发射激光，将椎间盘气化。
●治疗原理：
①激光→髓核→髓核气化→间盘内压力↓
②激光→髓核→髓核体积↓→物理性压迫↓
椎间盘内电热疗法（IDET）
●治疗过程：
从病变侧透视下将导针穿刺入椎间盘中心，自导针置入热阻丝，热阻丝穿过髓核并沿纤维环内侧壁弯曲，继续推进使其分布于整个纤维环的后部和后外侧部，缓慢加热电热丝，升温至90°C维持5分钟后拔出穿刺针。
●治疗原理：
通过局部加热使纤维环内胶原纤维的三维螺旋结构崩解、变性并收缩，从而使椎间盘组织回缩，压力降低，疼痛得以缓解。
等离子体髓核成形术（NP）
●治疗过程：
等离子体髓核成形术是冷融切技术，是利用射频能量（Hz）施加于生理盐水（Na+），吸引大量Na+于气化棒头周围，形成等离子颗粒区。
该能量同时可提供Na+运动方向，这样使其获得足够能量将组织（髓核）细胞间的分子链（肽键）撞击并断裂形成元素分子和低分子气体（O2、H2、CO2等）吸出体外。
●优势：
与传统电烧、激光等热切割（-°C）方式相比较，冷融切过程是一种低温（40-70°C）下促使细胞分子链断裂的技术，其结果可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤（出血、坏死等）
髓核成形术移除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温（70°C）技术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，致椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压力降低。
微创手术的优势：
●疗效好、恢复快：术后第一天即可下地行走，缩短住院时间；
●创伤小，风险小：切口只有0.6-1.6cm，对椎管内神经、血管干扰少，减少血管和神经损伤。微创手术不剥离肌肉组织，最大限度保护软组织，术后肌性疼痛少；
●对麻醉要求低，费用更低：局部麻醉即可进行手术，耗材更少，住院时间更短更省钱。
05
开放性手术
腰椎间盘突出症开放性手术包括全锥板切除椎间盘摘除术，后路半椎板减压术，椎板间开窗手术、椎间盘髓核摘除术等。
全锥板切除椎间盘摘除术
全锥板切除椎间盘摘除术是把病变节段的椎间盘对应的椎板完全切除后，显露椎间盘再行椎间盘的髓核摘除术。
椎板间开窗手术、椎间盘髓核摘除术
“开窗”是腰椎间盘突出症后路手术中进入椎管的一种方法。
简单而言，就是用咬骨钳或骨凿切除部分椎板和关节突，进入椎管并暴露突出物——髓核与神经根，并对神经根所在部位做到减压。
而由于椎板切除较少，所以硬膜粘连的机会也较小，同时避免了一些不必要的损伤。
“开窗”的方法造成手术损伤较小，术中出血少，手术时间也较短，适合于大多数腰椎间盘突的手术。
后路半椎板切除椎间盘摘除术
后路半锥板切除椎间盘摘除术是把病变节段的椎间盘对应的椎板切除一半后，暴露切除病变的椎间盘。其优缺点介于开窗手术和全椎板切除术之间。
后路椎间盘镜(MED)
后路椎间盘镜(MED)是将传统的椎间盘开放手术内窥镜化和微创化(在一个直径为1.8cm的操作通道内完成)。
特点是创伤小,出血少,对脊椎骨性结构影响小,摘除突出的髓核彻底,同样也能扩大狭窄的侧隐窝和神经根管,术后恢复快,卧床时间短。
06
腰椎间盘突出症手术的相关手术
HEALTH
当进行腰椎间盘突出症手术，无论是椎板切除，还是髓核摘除、间盘切吸后，或需要进行腰椎植骨融合、脊柱非融合、腰椎内固定手术等，以促进患者恢复健康。
腰椎植骨融合
腰椎植骨融合包括以4种方式：
①椎板间融合：但腰椎椎板完整时，可以将植骨材料支援椎板表面，使要融合节段的椎板长在一起。
②后外侧横突间植骨融合术：指椎板缺失情况下，将植骨材料置于后外侧小关节突和横突处，使之长为一体。
③后路椎体间植骨融合术：是将椎间盘清除干净，将植骨材料置于椎间盘间，使上下两节椎骨长在一起。椎体间融合效果更确切，较椎板间融合和后外侧融合有优越性。
④前路椎体间融合术：与后路椎体间植骨融合术原理类似，只是从腰椎前路，即腹部入路到达腰椎间盘部位，清除椎间盘，植入植骨材料。
脊柱非融合技术
①定义：脊柱非融合技术就是保留有益运动和节段间负荷传递的稳定系统，不做椎体节段融合，即动力稳定。
②动力稳定装置：
●棘突间撑开装置；
●经椎弓根固定的动力稳定装置；
●经椎弓根固定的半坚固装置；
●人工椎间盘装置；
③脊柱融合和非融合技术优缺点对比
_脊柱融合技术
脊柱非融合技术
适用人群
大部分腰椎间盘突出症患者
少数腰椎间盘突出症患者
后续影响
一个或以上运动节段的脊柱融合后，会改变腰部力学性能，加速邻近椎间盘退变。
材料与运动学上均与正常腰椎间盘有差距，容易产生不适感和疲劳老化，无法持久运动。
技术及费用
技术成熟，价格相对低
创伤大，价格昂贵
腰椎内固定手术
内固定手术适应症为：
腰椎不稳定，手术减压范围较大，切除突出的椎间盘较多。
腰椎内固定手术的目的：促进植骨融合，稳定脊椎。
为什么要进行腰椎内固定手术：
单纯植骨融合术时，由于未做固定，腰椎有活动度，植入骨很难长好，因此植骨融合率较低，大多形成假关节，使手术失败。
单纯内固定时，由于所使用的金属都有疲劳特性，若植入体内没有很好植骨融合，日久就会发生内固定物的疲劳断裂，同样会导致手术失败。
若两者结合起来，早期靠内固定物支撑与稳定脊椎，促使植骨块融合，晚期则靠植骨的融合使脊椎获得稳定，从而避免了金属内固定物的疲劳断裂。
07
腰椎间盘突出症手术后多久恢复？
腰椎间盘突出手术根据病情严重程度包括开放手术和微创手术，术后的恢复时间与手术方式有关。
●腰椎间盘突出开放性手术创口较大，将髓核摘除，同时进行固定融合，术后恢复时间较长，需术后康复4-6周，愈合较好者可佩戴腰围下地活动，休养3个月左右可以恢复。
●微创手术损伤较小，不破坏腰椎骨性稳定结构，术后当天即可佩戴腰围或支具下地活动，1周左右出院，2-3周即可恢复，也存在术后复发等风险，因此手术方式选择根据具体情况决定。
08
腰椎间盘突出症手术后注意事项
●继续佩戴腰围三个月，同时避免剧烈运动，防止腰部损伤；
●工作时注意正确的体位及操作，避免长时间固定体位，劳逸结合；
●在医护人员建议或指导下，可进行加强腰脊肌及双下肢肌肉锻炼：
①术后1-3天，取舒适体位，练习股四头肌训练，踝关节的主动屈伸练习。
②术后2-3天，在床上行直腿抬高，以防止神经根粘连。
③术后一周，切口愈合良好，病情允许佩戴腰围下地活动，可练习踢腿，屈膝屈髋，下蹲，腰部左右摇摆等联系。
●如有不适随时复查。
参考资料：
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