腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见的疾病之一，这种病不但会使患者的生活质量下降，还会对工作有很大的负面影响。临床上治疗腰椎间盘突出症的方法很多，但患者往往因为缺乏相关知识，不知道该如何抉择，一旦错选，反而对治疗带来不利影响。
作者?石头老师
编辑?小骨
上期讲到，腰椎间盘突出症大部分患者都可以通过非手术治疗获得缓解。在所有非手术治疗中，目前只有硬膜外激素类药物注射和物理治疗/结构化康复锻炼是有证据显示有效且获得推荐的，其他保守疗法大多数还没有很多高质量的循证医学证据证明其效果。
那么，什么情况下才需要手术治疗呢？
1.疾病已严重影响生理功能（如严重的下肢疼痛、麻木或者乏力），此时应尽快手术。如果已经出现大、小便功能障碍，最好在24小时内进行紧急手术。
2.经过正规的、疗程足够的非手术治疗（一般为6-8周），症状改善不明显或没有改善、甚至加重，均应考虑择期手术治疗。
对于有以上情况的患者来说，延长保守治疗时间非但没有好处，还会影响后期手术的疗效。有证据显示，症状出现6至12个月的患者比症状出现时间超过一年者术后康复更快，长期的神经功能预后更好。北美脊柱外科学会推荐症状严重需要手术者最好在症状出现6个月内进行手术。
手术风险大不大？做完会不会瘫痪？之后会不会复发？
身为医生，每天都会碰到一些明明可以通过早期手术获得缓解，但又因为害怕手术而延误了最佳手术时机的患者。他们的症状在手术时往往已经十分严重，手术后效果不佳。可以说，恰恰是他们的犹豫和害怕，导致了不好的结果，甚至瘫痪！
手术治疗和非手术治疗一样，也是对症治疗，而非“根治”。任何术式的目的都是去除突出物造成的机械压迫和化学刺激，消除或缓解临床症状。手术既不能使腰椎间盘恢复发病前的状态，也不可能逆转腰椎退变这一自然过程。
术后并发症的发生率因不同术式而异。但总体而言，腰椎间盘突出的手术方式已经很成熟，手术医生也是经过长期训练才能主刀，由于手术失误造成术后瘫痪的发生率是极低的，甚至远小于过马路被车撞倒的概率。而术后复发率根据术式的不同，大概在0%-6%之间。（试想一下，如果做了手术就会瘫痪，或者做了个个都复发，这医院恐怕要关门大吉了……）
现在就来了解下每种术式的优缺点
1.开放或显微内镜椎间盘摘除术
开放椎间盘摘除术是脊柱外科医生最熟悉的术式之一。此术式适用于后外侧型椎间盘突出不太大、腰椎没有影像学上不稳定，没有明显腰痛的患者。
该手术的优点是能够直接对受压的神经去除机械压迫、操作难度小、疗效确切且术后短期内疼痛即可获得缓解。
但缺点也显而易见，手术毕竟破坏了正常的腰椎骨生理结构，术后可能造成腰椎的稳定性降低。基于这一原因，医生不可能把所有椎间盘组织都切除掉，因此术后有复发的可能性。此外，由于手术剥离后方肌肉，术后有可能出现慢性腰痛等不良反应。随着技术的进步，上世纪90年代，人们开发了显微内镜椎间盘摘除术（MED），通过显微内镜可放大的摄影系统和照明系统，使术者可在小于2cm的切口下接受开放的椎间盘摘除术。由于切口缩小，肌肉损伤减少，MED为当今欧美、日本等国家主流的椎间盘摘除术式。
图1开放椎间盘摘除术
图2显微内镜椎间盘摘除术（MED）
2.经皮内镜椎间盘摘除术（PELD）
经皮内镜椎间盘摘除术（PELD）最早由美籍华人学者AntonyYeung发明，经其和德国学者的改进和推广，现已广泛应用于中国大陆、韩国、泰国、印度等亚洲国家。PELD有经椎板间（PEID）和椎间孔（PETD）两种入路方式。通过一个8-10mm的皮肤切口，将一硬质的内镜通道放在椎间盘内或外，利用加长的工具进行间盘摘除并进行骨结构的切除减压。
由于切口很小，术中的肌肉损伤微乎其微，出血量也极少。术中持续的液体冲洗使成像更加清晰，方便术者操作，同时也减少了炎症物质的积蓄，使患者获得更快速的康复。此术适用于上述开放椎间盘摘除的患者，同样也适用于部分不能耐受全身麻醉的患者。
但同样出于对稳定性的考虑，不能切除全部间盘，因此也有一定复发的可能性。此外，PELD术中需要多次进行X线透视，这使得术中会对患者和医生的辐射量增加，手术室的人承受着一定的健康风险。
图3经椎板间入路腰椎间盘摘除术（PEID）
图4经椎间孔入路腰椎间盘摘除术（PETD）
3.开放或微创腰椎融合术
对于椎间盘突出较大、突出偏中央，或术前影像学上有腰椎不稳定且负重后腰痛的患者，若行单纯椎间盘摘除术，需摘除的间盘较多，这会导致术后椎间隙内空虚、塌陷，那么腰椎的稳定性就会进一步降低，导致术后腰腿的承重增加、疼痛加重。这种情况下就需要使用腰椎融合术，即在突出椎间盘相邻的椎体置入椎弓根螺钉，摘除椎间盘后在椎间隙或椎板的后部进行植骨，使原来活动的两个椎体之间不再活动，以达到稳定脊柱、防止复发的目的。
鉴于此，术后同节段突出复发的机会几乎为零，同时也消除了因为术前腰椎不稳定而导致腰痛的危险因素。
但是由于切口更大，所以手术创伤更大，会造成不同程度的术后腰痛。随着科技的进步，近年出现了旨在减少肌肉损伤的微创技术，如经肌肉间隙入路（Wiltse入路）和通道技术（MIS-TLIF），有研究显示这些技术能降低术后腰痛的发生率和疼痛程度，但其长期疗效还待观察。融合手术本身也并非完美，由于术后手术节段活动度下降，邻近节段活动度代偿性增加，可能会导致邻近节段退变加速而出现新的突出等后果。
图5，各种融合手术切口暴露范围的示意图A开放手术BWiltse入路C通道技术除了手术技术本身的特点，手术疗效还受到其他诸多因素的影响，主要包括：
1、患者因素
患者的年龄、性别、种族、体重、职业、教育程度、病史、严重程度、其他合并症、心理因素等，都是影响其手术疗效的重要因素。比如：
术前症状出现的时间越长，手术疗效越差。
骨质疏松的老年女性行内固定融合术时可能出现植骨不融合、螺钉拔出等并发症，因此影响手术疗效；。
肥胖和糖尿病患者容易出现伤口感染、不愈合等情况。
合并高血压、心脏病的患者全麻手术中出现心脑血管意外的可能性较一般人高。
PETD需要患者在术中保持清醒并与医生互动，某些患者可能因疼痛、语言或恐惧等原因影响沟通效果，从而影响手术进程。
患者的经济条件、医保报销比例等因素也影响着治疗的选择和效果。
2、医疗因素
对于同一患者，由于医生对疾病的认知和技术的熟练程度不同，医院硬件设施和手术团队保障能力、手术经验不同，给出的治疗建议和手术疗效也会有差异。
由于竞争和经济利益的驱动，有些医疗机构可能会利用患者对手术的恐惧心理，夸大某些疗法如某些药物、介入治疗或者微创手术的作用和适用范围，造成患者经济和健康的双重损失。
3、信息因素
如今，发达的互联网为信息的获得提供了无限便利，使患者可以充分了解疾病的基本知识以及各种治疗方法的利弊。但同时，海量的医疗信息鱼龙混杂，每个人的情况不尽相同，不能只听广告的一面之词，应仔细甄别，才能避免走弯路，尽早获得康复。
另外，患者应端正治疗心态，不能完全漠视或者高度敏感。医学有不其可预知性，尽管医生尽了最大努力为患者治疗，但目前的医疗技术还不能保证所有治疗能%奏效或完全消除不良后果。如果选择手术治疗，就要有承担手术风险的心理准备。
总之，世上没有完美的治疗方法，只有最合适的治疗方法。椎间盘手术的利弊不能简单地一概而论，需要患者充分了解其知识、结合自身，与医生充分沟通，方能作出准确判断。
石头脊医
医生撰稿，