文章来源：PainPhysician;20:E-E编译：窦智医院疼痛科
经皮穿刺腰椎间盘切除术（percutaneouslumbardiscectomy，PLD）最早由Hijikata等引入临床，其目的是通过微创的方式尽可能保持脊柱的稳定性，且避免硬膜外瘢痕的形成，随后这项技术便在临床有了越来越广泛的应用。然而研究显示PLD相比传统手术方式在临床预后方面并无显著差异，而且对于同时存在终板炎的腰椎间盘突出症患者其应用也会受到限制。因为PLD仅仅是减轻髓核的压力，制造空间使突出物向椎间盘内部回缩，而无法对终板进行处理。为了克服这一缺陷，作者创新性的采用了经皮穿刺椎间盘骨水泥成形术（percutaneouscementoplasty，PCP）的手术方式，并评价了其与PLD联合用于腰椎间盘突出症且伴I型终板炎患者治疗的可行性。
研究对象为年5月-年8月在作者所在单位接受PLD联合PCP手术的腰椎间盘突出症伴I型终板炎患者。纳入标准：1）有椎间盘突出引起的神经根性痛、感觉异常、肌力减弱以及反射异常等症状；2）MRI显示有包容性椎间盘突出，且同一节段存在I型终板炎表现（T1加权像低信号，T2加权像高信号），同时存在椎间隙变窄（图1）；3）保守治疗6周以上无效；4）年龄超过60岁；5）无腰椎手术史。排除标准：1）2-3度的中央型椎管狭窄、侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄；2）游离型的椎间盘突出；3）后纵韧带钙化；4）存在系统性疾病；5）凝血功能障碍；6）聚甲基丙烯酸甲酯过敏。
图1术前T2加权像矢状位MRI片，显示L4/5椎间盘突出，以及L4/5节段的I型终板炎改变。
手术在C臂引导下进行，采用局部麻醉以避免术中出现神经损伤。患者取侧卧位，以中线旁开8-10cm为穿刺点，采用后外侧入路进行穿刺。在连续影像监视下用14号针进行穿刺，针尖进入盘内后置入导丝，然后逐级扩张工作孔道（直径5mm）直达纤维环外缘。采用环锯切开纤维环后，用髓核钳钳取突出的椎间盘组织。最后在实时透视监视下行椎间盘骨水泥成型，向椎间盘被掏空的腔隙内缓慢注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）直到其扩散至椎间盘边缘（图2）。
图2L4/5椎间盘的PLD（左图）和PCP（右图）手术过程。
作者观察了术前、术后1周、6个月和1年这几个时点的Oswestry残疾指数评分（ODI）和VAS评分，以及手术时间、住院时间、并发症等指标。结果显示在纳入的7名患者中，手术用时为55.71±6.07分钟，注入的骨水泥剂量为3.14±0.69ml，平均住院日为7.57±1.27天。以MacNab标准来评价患者预后，有3名患者预后极好（无疼痛且无日常活动受限），3名患者预后良好（偶尔出现疼痛或感觉异常，但无需药物治疗，且不影响日常生活），1名患者预后一般（疼痛有缓解但仍需药物治疗）。VAS和ODI评分见表1。所有患者均未出现神经损伤、感染等并发症，有1名患者术中出现骨水泥向穿刺孔道的泄漏，术后出现轻度腰痛，未予特殊处理，24小时后腰痛缓解。
作者认为终板炎是影响PLD手术效果的一个重要原因，而PLD联合PCP能够在减压，增强脊柱稳定性的同时发挥骨水泥的抗炎作用，因而能起到更为理想的治疗效果。
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