何庆华
(江苏徐医院骨科，江苏徐州)
。摘要：目的考察臭氧椎间盘内注射在治疗腰椎间盘突出症上同腰椎牵引法之间疗效的差别，以确定对该病治疗的最佳方案。方法回顾性分析自年3月至年3月门诊收治或住院治疗的腰椎间盘突出症患者共计92例，其中男49例，女43例；年龄20~76岁，平均45.2岁。病例被随机分为臭氧治疗组(50例)及对照组(42例)，其中臭氧治疗组以臭氧椎间盘内注射的方式进行腰椎间盘突出症的治疗，而对照组则以传统腰椎牵引治疗。根据两组患者治疗前后的临床情况，评估不同方法对于该病的治疗效果，疗效评价依据MacNab腰腿痛手术评价标准评价。结果经过一个疗程的治疗，两者的腰椎间盘突出症的症状均有一定程度的改善。组间治疗效果对比,臭氧治疗组有效率为94.0%，对照组有效率为47.6%。臭氧治疗相对于传统的腰椎牵引法有显著性的区别。结论臭氧椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症有很好的临床疗效，是一种安全、有效、微创的方法。
关键词：腰椎间盘突出症；臭氧注射；腰椎牵引；微创疗法
腰椎间盘突出症是一种常见疾病，一般是由于外伤或退变导致椎间盘纤维环撕裂而出现的髓核膨出、突出或脱出[1]。常规牵引、针灸和药物治疗起效慢、痊愈率低。介入微创手术因其操作简单、创伤小、安全性高、疗效好等特点越来越受医患双方青睐，也被引入到腰椎间盘突出症的治疗中。与其他治疗腰椎间盘突出症的方法相比，臭氧椎间盘内注射有其独特的优势[2]：a)安全性高。臭氧半衰期为20min,在注入椎间盘和椎旁间隙后很快能分解，不用担心臭氧长期残留在体内造成伤害。b)创伤小。仅使用19-21G穿刺针，几乎无损伤，不会损伤神经根、大血管和腹腔脏器。c)感染概率低。采用一次性穿刺针，手术过程严格执行无菌操作，而且臭氧本身的抗菌抗病*功能也可以大大降低术后椎间盘感染的概率[3、4]。d)操作简单、费用低。不需要昂贵的设备和药品，可在门诊进行，大大降低了治疗费用。该方法在世界各国开展，均取得了满意的疗效[2]。笔者应用此技术治疗腰椎间盘突出症，现将治疗结果报告如下。
资料与方法1资料与方法1.1临床资料自年3月至年3月在门诊就诊或住院的腰椎间盘突出症患者共计92例，其中男49例，女43例；年龄20~76岁，平均年龄45.2岁，中位年龄47.0岁。患者主诉为一侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木，不时有腰背痛，直腿抬高和加强试验阳性。经CT或MRI扫描证实确诊为腰椎间盘病变，主要为椎间盘突出和膨出两种类型，病变椎间盘主要分布在L4-5或/和L5S1，与临床症状和体征相符。将全部患者随机分为两组，臭氧治疗组50例和对照组42例。臭氧治疗组50例中椎间盘膨出23例，突出27例；对照组42例中椎间盘膨出20例，突出22例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P0.05)。臭氧治疗组接受臭氧椎间盘内注射治疗，对照组则以临床常规腰椎牵引术进行治疗。
1.2治疗方法
1.2.1臭氧治疗组术前以紫外线对操作间进行消*，要求30min以上，保证整个过程的无菌操作。患者置于治疗床上，取侧卧位，保证患侧向上。常规CT扫描，病变间隙扫描3~4层，确定突出最明显部位为穿刺平面，保证穿刺点距中线7~8cm且穿刺角在30°~40°之间。确定穿刺点后，进行手术操作。常规消*，以利多卡因进行局部麻醉，于选定的穿刺点进针，保证针尖在椎间隙中心。达到选定穿刺位置后以CT结果确认。不同突出位置要求操作者的进针路径有很大的区别[5]，在操作过程中，要保证针尖运行路径的准确性和流畅性，一旦出现阻力，则需以CT确定针尖位置,调整针尖的方向，防止伤及硬膜囊，特别是穿透*韧带后更应注意针尖的位置，保证针尖位于硬膜囊外，此时注入臭氧。一般根据患者体征向患处注射10～60mL臭氧，臭氧浓度为40u/mL。务必保证臭氧同髓核的充分接触[6]。当退针至椎间孔附近时，再补注医用臭氧10mL。如患者为多发性病变，则需向其他患处再行注入，方法同上。术毕，对患处常规防感染处理。患者卧床休息1d，对于症状较轻的患者可以据医嘱回家休养，口服抗生素和维生素。对于反应剧烈或临床症状较重的患者，静注地塞米松和神经营养药物。出院后休息2周，有规律地进行腰背肌锻炼，保证患者半年内不要负重以及进行剧烈的体育活动。
1.2.2对照组患者仰卧于牵引床上行电动牵引，牵引力量为患者体重的1/3~1/2，可根据患者的反应酌情增加或减少。逐日根据患者临床反应及突出部位愈后情况增加牵引力量，7d为一个疗程。
1.3疗效评价患者的疗效评价以MacNab腰腿痛手术评价标准[5]评价。显效：工作能力恢复，腰痛和腿痛发生较少。有效：工作能力基本恢复，轻度腰痛和腿痛间歇性发作。无效：工作能力丧失，腰部持续性疼痛，需服止痛药，神经根损伤。全部患者均获得有效随访，时间12~18个月。部医院进行复诊查体。
1.4统计方法采用SPSS13.0统计软件处理数据，组间比较采用X2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果2结果
2.1臭氧分布情况臭氧在椎间盘内的分布情况可分为五种类型，Ⅰ型：偏心性或部分融冰洋分布；Ⅱ型：零星点片状分布；Ⅲ型：斑片融冰样或中央型囊状分布；Ⅳ型：边缘裂隙样分布；V型：点片、弥漫裂隙和融冰洋分布。在本研究中，臭氧治疗组术中显效病例中椎间盘内臭氧分布多为I、II、V型。
2.2治疗效果臭氧治疗组：显效34例，有效13例，无效3例；对照组：显效9例，有效11例，无效22例。臭氧治疗组有效率为94.0%，对照组治疗有效率为47.6%。P0.01，表明两组治疗效果有显著统计学意义，臭氧治疗组的疗效优于对照组。
2.3不良反应治疗组中所有病例均没有出现椎间盘感染以及神经根、脊髓和大血管损伤等并发症。有2例病例在术后1~3周出现腰腿疼痛加重，经过处理后症状得到缓解。随访的结果显示，有13例术后3个月复查显示椎间盘突出有不同程度的回缩。
讨论3讨论
3.1臭氧治疗腰椎间盘突出症的机理臭氧作用于腰椎间盘突出的作用是多方面的，其主要作用是其氧化、抗炎及镇痛三部分。
3.1.1氧化作用作为一种强氧化剂，臭氧的氧化能力极强，可以快速的氧化髓核基质内的蛋白多糖，使其发生变性、干涸、坏死和萎缩，从而降低髓核内的渗透压，解除突出髓核对神经根的压迫以缓解疼痛[7]。另外，臭氧的强氧化性也会对髓核细胞造成剧烈的杀伤，使其功能抑制乃至坏死，而髓核细胞的蛋白多糖分泌能力也随之下降，间接缓解了髓核内的渗透压[8]。臭氧的强氧化性是能够有效治疗腰间盘突出症状的关键因素，同时，臭氧氧化后被还原为氧气，在人体内基本无残留，有较高的临床安全性。
3.1.2抗炎作用臭氧主要是通过拮抗炎症反应中转移生长因-β1(transforminggrowthfactor,TGF-β1)和白介素-10(interleukin，IL-10)的释放，刺激血管内皮细胞，从而扩张血管、减轻神经根的水肿和黏连，以达到缓解患者疼痛、减轻炎症反应的作用[8]。
3.1.3镇痛作用除了在病理上臭氧可以对腰椎间盘突出症的物质基础——髓核细胞突出进行直接的作用外，也可直接作用于小关节囊、后纵韧带和纤维环表面神经细胞与神经末梢，从而直接产生镇痛效果[4]，可以将之理解为对腰间盘突出症的协同治疗作用。就机理方面而言，笔者倾向于将臭氧治疗能力归于其强大的氧化作用。
3.2臭氧治疗腰椎间盘突出症疗效的影响因素对于臭氧治疗腰椎间盘突出症有大量的文献报道，但是报道的治疗效果不一致，如DEme，Muto及Andreula文献中报道的治疗效果分别为68%、78%及76%[6]。因此，掌握该疗法的治疗规律、影响因素及适应证选择，是提高臭氧疗法治疗效果的关键。综合多年的治疗经验，笔者对影响臭氧治疗腰椎间盘突出症疗效的因素进行了归纳，主要分为以下几个方面。
3.2.1适应证的选择毫无疑问，对症治疗是提高临床疗效的关键。如前文所述，臭氧主要作用于髓核细胞以降低其活性实现对病症的缓解，因此，本术式主要适用于为腰椎间盘膨出以及轻中度突出合并根性压迫症状的患者。就笔者的临床经验而言，臭氧治疗腰椎间盘突出症对于突出程度较重以及合并脱垂患者的疗效欠佳。对于该现象的发生，笔者认为还是同腰椎间盘突出症的物质基础有关。腰椎间盘突出症是由椎间盘纤维环撕裂而出现的髓核膨出、突出或脱出，因此臭氧治疗和一般的髓核摘除术所起到的作用类似，其目的都是降低髓核的功能以实现救治的目的。而大量的研究表明，臭氧注射后其缓解作用仅能维持一段时间，如陈东煜[9]的报道称仅有少数椎间盘脱垂的患者经臭氧注射后回缩至正常状态，这与该病的发病机理相关。臭氧法仅仅是从解剖结构上对髓核细胞进行功能抑制，并未使患者的腰椎间盘从根本上发生改变，属于一种治标不治本的疗法。另外，臭氧法对年轻患者的效果更佳，推测年轻患者的身体机能较好，且髓核内水分充足，可以更有效的发挥臭氧的氧化作用。
3.2.2臭氧分布情况臭氧主要依靠其氧化髓核组织的特性发挥治疗作用，因此，使其抑制或杀伤髓核组织的作用最大化，是临床治疗效果的关键，即臭氧与病变髓核组织接触的面积越大，时间越长，效果越好。通过对蛋白多糖的充分氧化，降低了椎间盘内的渗透压，使患者的临床疼痛症状得以缓解。而为了达到上述目的，必须保证臭氧气体在治疗部位的合理分布，一方面要保证病变部位的充分接触，一方面也要保证臭氧在患处的停留时间。充分接触并非在患处大剂量的注射臭氧，如果气体仅在针尖停留部位大量滞留，也起不到有效的治疗作用。笔者的经验是在注射过程中，轻微的调整针尖方向，使气体在腔体内均匀分布，保证臭氧在椎间盘内的分布，特别是与髓核的接触。在合理的范围内人为的将臭氧均匀的分布在椎间盘内，保证治疗浓度可以大幅提高临床效果。而滞留时间的保证，则需要在进针位置的选择上，向椎间盘偏后的位置注射。这样即使部分臭氧散逸，仍然可以保持较久的停留时间。在注射过程中，要通过CT时刻