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唯医精读「特邀」
医院-闫晓东医生
COEC脊柱专业委员
腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病、多发病，也通常是较容易诊断的。而有些情况下，腰椎间盘突出症的诊断却比较复杂，甚至容易误诊。本次课程，与大家一同聊一聊这个话题。
让子弹飞一会儿，浅谈少数情况下腰椎间盘突出症的鉴别诊断
闫晓东
Yanxiaodong
精
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Part·01
病例启示
患者，男性，55岁。主诉：腰痛伴右下肢疼痛10天。
一
现病史
患者0年前扛重物后出现腰痛，后逐渐缓解。10天前出现右下肢放射痛（自右臀、大腿后方、小腿后外侧至足背），休息或调整姿势后，症状略缓解。
二
主要体征
L4/5棘突间及椎旁压痛阳性；
右侧直腿抬高试验阳性（60°）；
VAS评分右下肢8；
右侧膝反射未引出；
梨状肌紧张试验阴性；
余无异常。
三
辅助检查
腰椎X线：L4/5椎间隙高度明显丢失，未见失稳或峡部裂等异常。
MR：腰4-5椎间盘右旁侧突出；右侧腰5神经根轻度受压；腰4-5椎间终板炎；
CT：椎间盘无明显钙化。
四
诊断
根据患者病史、症状、体征、影像学，初步诊断为腰椎间盘突出症。
五
诊断思路
支持点
既往腰痛病史，本次右下肢放射痛症状，直腿抬高试验阳性，MR提示椎间隙高度丢失，终板退变，腰4-5椎间盘突出，右侧腰5神经根轻度受压。
不支持点
休息或调整姿势，右下肢疼痛症状略缓解。
六
鉴别诊断
腹部CT无异常；梨状肌紧张试验阴性。
Part·0
微小腰椎间盘突出
通常情况下，椎间盘突出的大小程度与临床表现的严重程度呈正相关，但少数情况下影像学上巨大椎间盘突出引起的临床症状很轻；反之，微小椎间盘突出却可能引发很严重的症状。
国内有学者（滕红林,等.中国骨伤,00,33）以腰椎间盘突出MSU分级分区为基础，对微小腰椎间盘突出进行了定义，满足下述任一条件即可：
腰椎CT：椎间盘突出位于MSU分区1区；
腰椎CT：导致神经压迫的游离髓核直径不超过6mm。
腰椎间盘突出的MSU分级分区
Fig.1椎间盘突出程度分级（1--3级）；
Fig.椎间盘突出位置分区（A-B-C区）；
（引自MysliwiecLWetal.EurSpineJ()19(7):-93）
一
临床特征
以单侧下肢剧烈放射痛为主要症状，起病急，病程短（病程在6个月以内的占8.4％，个月以内的占55.9％），部分患者为既往轻中度症状的急性加重，亦有首发的短期内剧烈疼痛症状。常见于L5-S1，少部分为L4-5。
微小椎间盘突出主要位于椎管侧方（MSUB区），仅压迫神经根而不影响硬膜。
受压神经根炎症较重，内镜下可见神经根明显红肿。
微小椎间盘突出致严重临床症状的原因分析。
由于突出髓核恰好卡压神经根刚发出硬膜的部位，仅使神经根移位，硬膜无移位，而此处神经根活动度小，因而微小突出就可能导致局部较大的神经根张力。
此外，机械压迫和炎性刺激相互增益，神经根炎症较重，导致严重的根性症状，下肢疼痛症状难以缓解。
（引自：李永超LiSpine脊柱