首先看一例病例
患者34岁男性，左下肢疼痛、麻木3年余，加重1月，发病以来症状时轻时重，但不完全影像干活，于1月前驾车后左下肢症状加重。患者左下肢大腿后外侧、小腿外侧疼痛，左小腿外侧、足外侧、足底麻木，平卧位时疼痛症状不明显，下地活动后明显加重，跛行，无法日常活动，经采取各种保守治疗手段后症状仍未见缓解。查体：腰部外观无畸形；腰部后伸受限，髋关节活动正常；L4-S1段棘突压痛、叩击痛并向左下肢小腿外侧、足底放射性疼痛、麻木；直腿抬高试验左侧30°（+）、右侧（-），Kemp征左侧（+），腰背伸试验（+），梨状肌紧张试验（-）；左小腿外侧、足外侧、足底皮肤感觉减退；下肢关键肌肌力正常；病理征无。
目前考虑为左侧S1或L5根性痛、根性损害。进一步影像学检查：
X线片示L5/S1间隙后缘骨性组织，CT、MRI示L5/S1椎间盘中央偏右突出并S1椎体后上缘骨赘形成（考虑骨骺离断）
L5/S1偏右侧突出，但症状是左侧，而且症状、体征都很典型。患者既往也没有右下肢的疼痛或麻木症状，怎么解释？难道查体遗漏了什么？不是本人的片子？影像学上遗漏了什么？
虽然也遇到过类似病例，看到过类似文献，但这类病例毕竟是少数，还是需要谨慎。
疑问
为什么一侧突出会引起对侧症状（contralateralsymptoms），而有的病例突出侧没有或没有过任何不适？
针对这个问题，国内外专家提出很多学说：
1.解剖、狭窄学说：检索出的相关文章最早为年的病例报道，认为这与突出侧的狭窄、腰椎神经根的解剖学异常有关。椎间盘突出导致硬膜囊移位、挤压，对侧神经根处于狭窄的侧方凹陷中，出现症状。
2.神经根牵张学说：年Turkey学者HasanKamilSucu等发表在EurSpineJ上的Lumbardiskherniationwithcontralateralsymptom一文认为，可能是同侧突出的椎间盘牵拉对侧神经根导致，手术治疗时仅从突出侧进行。但有人认为，这种情况分别从双侧处理才安全。
3.*韧带学说：年又是Turkey学者HamitSelimKarabekir等认为是同侧突出椎间盘将马尾神经推挤到对侧，对侧肥厚*韧带挤压神经根而出现症状。
4.静脉瘀滞学说：年还是Turkey医生（你们怎么这么热衷于这样的病例？）提出，可能是突出后对侧静脉丛血液瘀滞，经神经根减压、电凝静脉丛后症状消失。但静脉瘀滞导致神经根学运差，疼痛明显，这样的病例病史不会太长吧？（仅本人观点）
5.硬膜外脂肪学说：医院郝教授团队发表的LumbarDiscHerniationwithContralateralRadiculopathy:DoWeNeglecttheEpiduralFat?一文提出，当一侧椎间盘突出时推挤椎管内脂肪到对侧，脂肪组织压迫对侧神经根出现对侧症状，他们的1例病例经脊柱内镜行突出侧髓核摘除后症状缓解。这个理论有些类似椎管内脂肪增多症，会导致腰椎管狭窄症，经手术治疗症状缓解。
6.炎性反应学说：年日本的NoritoHayashi等发表的RadiculopathyContralateraltotheSideofDiscHerniation―MicroendoscopicObservation中认为目前这种病例机制尚不明确，通过内窥镜观察，对侧神经根发红、周围纤维化，考虑突出椎间盘将硬脊膜推挤对侧，对侧神经根处于狭窄位置，出现炎性反应，导致根性疼痛。
7.最新一篇（年）关于contralateralsymptom的综述文章（PMID:）中，此类病例的病理学基础有上述几种，治疗上有同侧减压的、双侧减压的、对侧减压的，均取得良好疗效。
这个病例采用经皮脊柱内镜下双侧椎板间入路神经根减压，术后患者下肢疼痛消失、麻木明显缓解，下地活动正常。术后复查CT，突出物去除彻底。术中先经突出侧减压，再对侧减压。值得一提的是，对侧在影像学上突出不明显，但在镜下观察，S1后上缘骨性突起明显，神经根还是受推挤（图）。所以这个病例不完全是上述的各种可能，还是神经根有直接的压迫，尽管在片子上不明显。这也启示我们，片子上有的影像术中一定能发现，但片子上没有显示的术中也可能会有，所以在术中还是要多仔细探查。为什么片子上没有？可能是扫的层数不够。
对于这样的病例，目前虽然有各种学说的提出，但机制仍不完全明确。个人认为，遇到这样的病例，首先需要反复的询问病史、详尽的查体、仔细的阅片，必要时神经根阻滞，明确责任节段，排除易忽视的问题，如椎间孔的狭窄、肥大的横突、高髂嵴等。明确了诊断后采取相应的治疗，经皮脊柱内镜下神经根减压是目前最为适合的术式，创伤小、并发症少、恢复快。为了疗效考虑，先行突出侧的髓核摘除，再行对侧的神经根探查或松解。虽然临床上遇到类似病例，而且国内外文献也有报道，但毕竟类似病例还是少，不能因为有过这样的病例而盲目归于此类，忽略了其它问题引起的对侧症状。
图/文/编辑范有福欢迎转发。未经授权禁止转载。往期回顾
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