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病例介绍
患者，女性，47岁，系“摔倒致左下肢疼痛1月、加重5天”入院。诊断为:1.腰椎间盘突出症（L5/S1左侧极外侧型）；2.腰5椎弓峡部裂（右侧）；3.腰椎退行性变3.1腰4椎体滑脱（I°）3.2腰椎关节突关节退变。查体：腰5、骶1棘突压痛、叩击痛阳性，腰5/骶1左侧椎旁叩击痛伴左下肢放射痛；左侧直腿抬高试验阳性（45°）、加强试验阳性；左小腿外侧及足底痛觉过敏，左足背痛觉减退；左侧伸膝、踝背伸、踇背伸肌力4级；左下肢放射痛VAS8；腰痛VAS2；ODI60%。入院后完善检查，为明确诊断，行腰5左侧神经根阻滞术，明确为L5/S1椎间盘极外侧突出导致的腰5左侧神经根受压。排除手术禁忌后行“腰椎后路通道下神经探查减压MI-TLIF内固定术”，手术顺利，术后第1天患者左下肢放射痛症状显著缓解，术后第2天佩戴腰围下地活动，无不适；术后第3天出院。术后1月复查，左下肢放射痛VAS1、腰痛VAS0、ODI12%；术后3月复查，左下肢放射痛VAS0-1、腰痛VAS0、ODI8%。
病例基本信息
▌患者信息
女性，47岁，农民。
▌主 诉
摔倒致左下肢疼痛1月，加重5天。
▌现病史
患者1月前走路时不慎摔倒，左臀部着地；当时左臀部疼痛症状较轻，休息后可缓解。患者未予重视，未进一步诊治。20天前左臀部疼痛症状逐渐加重并向左小腿外侧放射，外院行腰椎CT检查后提示：腰5/骶1椎间盘突出，左侧神经根受压。5天前左下肢疼痛症状加重，左臀部、左大腿外侧、左小腿外侧、左足底放射痛明显。保守治疗后症状未缓解、且进一步加重,左下肢放射痛步行时为甚，行走困难；休息后可轻度缓解。患者为求进一步诊治，来我院门诊就诊，腰椎X线片检查提示：“腰4/5、腰5/骶1椎间盘病变待排”。门诊以“左下肢疼痛待查”收入住院。患者发病以来，饮食、睡眠及大小便正常，精神可，近期体重无明显下降。
▌既往史
平素身体健康，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史。否认其他外伤史。否认手术史及输血史。否认药物及食物过敏史。无预防接种史。其他系统回顾未发现异常。
▌体格检查
●一般查体：体温：36.5℃、脉搏:80次/分、呼吸:20次/分、血压:/80mmHg，身高cm，体重51kg。发育正常、营养中等、精神可、神志清楚，痛苦表情，查体合作，对答切题。颈软，无抵抗；双肺呼吸音清；HR：80次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部平软、柔软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音。
●专科查体：步入病房、跛行步态。脊柱外观无畸形，生理弯曲存在，颈椎活动度良好，腰椎活动受限。腰5、骶1棘突压痛、叩击痛阳性；腰5/骶1左侧椎旁叩击痛、并向左下肢放射。双侧梨状肌区压痛阴性。双侧股神经牵拉试验阴性。骨盆挤压实验（-）、骨盆分离实验（-）。双上肢等长、双下肢等长、四肢各关节外观无畸形、活动度正常、血运正常。左侧直腿抬高试验阳性（45°）、加强试验阳性；右侧直腿抬高试验、加强试验阴性。肌力：左侧伸膝、踝背伸、踇背伸肌力4级，四肢其余肌群肌力未见明显异常；括约肌未见明显异常。肌张力：四肢肌张力未见明显异常。感觉：左小腿外侧及足底痛觉过敏，左足背痛觉减退；躯干及四肢其余皮肤感觉未见明显异常。反射：双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜、膝反射、踝反射均为（++），双侧髌阵挛、踝阵挛均为（-）。病理征：双侧Hoffmann征（-）、双侧Babinski征（-）、Kernig征（-）、Brudzinski征（-）。左下肢放射痛VAS8；腰痛VAS2；ODI60%。
▌辅助检查
术前：血常规、生化、凝血功能、空腹血糖、血沉、风湿三项等检验结果及心电图、心脏超声、胸片等检查结果均无异常。腰椎X线：腰椎退行性变，腰4/5、腰5/骶1椎间盘病变待排，腰4椎体I°滑脱，腰5椎体右侧椎弓峡部裂待排。腰椎MR：腰4/5椎间盘突出，腰5/骶1椎间盘极外侧突出（左），腰5椎体右侧椎弓峡部裂待排。腰椎CT：腰5/骶1椎间盘极外侧突出（向左），腰5/骶1左侧关节突增生、骨赘；腰5/骶1左侧关节突增生内聚、关节突关节退变，腰5椎体右侧椎弓峡部裂。
▌诊断鉴别诊断
●诊 断：
?腰椎间盘突出症（L5/S1左侧极外侧型）；?腰5椎弓峡部裂（右侧）；?腰椎退行性变：腰4椎体滑脱（I°）、腰椎关节突关节退变。
●鉴别诊断：
?梨状肌综合征：以下肢放射痛、麻木为主要表现；查体常有梨状肌区压痛阳性伴下肢放射痛，髋外旋亦可引发下肢放射痛；直腿抬高试验阳性，症状加重常与下肢活动有关。该患者查体无梨状肌区压痛阳性，髋部外旋未引发下肢放射痛，可予排除
?肿瘤性病变：疼痛异常剧烈，难以忍受，休息和改变体位常不能缓解，尤在夜间更加疼痛，难以入睡。影像学及骨扫描等可明确诊断。该患者行走时左下肢放射痛症状加重，休息后或夜间卧床可缓解，且影像学资料未发现肿瘤占位性病变或腰椎其他病变，可予排除
?纤维组织炎：中年人发病居多，腰骶部纤维组织炎时，窦椎神经受刺激，引起局部疼痛和下肢牵涉痛，引起的放射痛不按神经节段分布。该患者无下肢放射痛呈现明显的神经节段分布，且与影像学提示相对应，可予排除
?血管源性跛行：常伴有下肢发凉的症状，查体会发现股动脉血管杂音或者外周动脉搏动减弱，血管超声或其他血管检查可以发现异常。该患者无下肢发凉的症状，体格检查股动脉血管、外周动脉搏动良好，可予排除
治疗过程
根据患者病史、术前体检、辅助检查，腰椎间盘突出症（L5/S1左侧极外侧型）诊断明确。影像学提示腰4/5节段椎管及神经根管未见明显异常；腰5/骶1椎间盘极外侧突出（向左）、腰5/骶1左侧关节突关节增生、骨赘，腰5/骶1左侧椎间孔狭窄，此处腰5左侧神经根受压可能性大。为精确诊断，行腰5左侧神经根阻滞术。
诊疗操作主要步骤：透视定位腰5/骶1左侧椎间孔区；消*铺巾；穿刺针到达腰5/骶1左侧椎间孔区，诱发左下肢放射痛；于此处注入1%利多卡因注射液1ml，术后患者下地后自觉左下肢放射痛症状明显缓解，VAS评分由术前的8降为3。3h后左下肢放射痛症状再次出现，左下肢放射痛VAS8。
曾予口服非甾体抗炎药等药物疗效不明显，现左下肢疼痛严重，说明药物保守治疗效果欠佳，因此决定行腰椎后路神经探查减压微创经椎间孔椎间植骨融合（MI-TLIF）内固定术。
●手术名称：
腰椎后路L5-S1微创通道下神经探查减压MI-TLIF内固定术
●手术过程：
全麻下行腰椎后路微创通道下神经探查减压MI-TLIF内固定术。皮肤切开前0.5h，予以头孢唑林钠0.5g静注预防感染。麻醉成功后，患者取俯卧位。G臂机下透视，体表定位腰5、骶1双侧椎弓根位置并作标记。术区常规消*铺巾。于腰5/骶1左侧距后正中线2.5cm作一纵行切口，长约4cm。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，于椎旁肌间隙钝性分离，探及腰5/骶1左侧关节突关节，安装逐级扩张通道，蛇形臂固定，安装通道冷光源。透视定位无误后，清除关节突表面软组织，见腰5/骶1左侧关节突关节骨赘大量增生，关节突关节间隙难以辨认。骨刀截除腰5左侧下关节突及骶1左侧上关节突，可见骶1上关节突增生肥大、骨赘形成，突向椎间孔，腰5左侧神经根（出口神经根）明显受压。咬除*韧带，分离松解腰5左侧神经根，探查见神经减压彻底、无卡压。切除腰5/骶1椎间盘并处理椎间隙，生理盐水冲洗椎间隙，植入自体骨粒，选择合适尺寸的椎间融合器，置入腰5/骶1椎间隙。生理盐水冲洗术区。分别于腰5、骶1左侧“人字嵴”进针点，穿刺针穿刺至椎体后1/3，透视见进针方向及深度、椎间融合器位置及深度、椎间高度均良好。置入导针、撤除穿刺针，沿导针放入逐级扩张套筒，空心丝锥攻丝。拧入椎弓根螺钉。移除导针。于腰5/骶1右侧距后正中线2.5cm作一纵行切口，长约4cm，同法置入腰5、骶1右侧椎弓根螺钉。透视见4枚椎弓根螺钉位置均良好。安装两侧连接棒，分别拧入腰5、骶1双侧椎弓根螺钉顶丝，拧紧并断除钉尾。生理盐水冲洗术区，见无活动性出血，于左侧切口内放置负压引流管1根，逐层缝合切口，无菌包扎，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血约ml，未输血。术后病人清醒，自主呼吸恢复，四肢活动正常，安返病房。
术后第1天：给予营养神经、抗感染等支持治疗；术后24h引流量30ml，拔除负压引流管；指导患者进行四肢功能锻炼。
术后第2天：佩戴腰围下地活动；行术后腰椎X线检查；指导患者进行功能锻炼。
术后第3天：手术伤口换药，切口干燥、无渗出、无红肿；患者无不适。制定出院治疗计划。
术前影像
腰椎X线片：腰椎退行性变，腰4/5、腰5/骶1椎间盘病变待排，腰4椎体I°滑脱，腰5椎体右侧椎弓峡部裂待排
腰椎MR：腰4/5椎间盘突出，腰5/骶1椎间盘极外侧突出（左），腰5椎体右侧椎弓峡部裂待排
腰椎X线片：腰椎退行性变，腰4/5、腰5/骶1椎间盘病变待排，腰4椎体I°滑脱，腰5椎体右侧椎弓峡部裂待排
术中影像
腰5左侧神经根阻滞术
术中照片：于腰5/骶1左侧椎间孔区对腰5左侧神经根（出口根）进行神经阻滞
腰椎后路微创通道下神经探查减压MI-TLIF内固定术
术中照片1：术中对腰5左侧神经根（出口神经根）进行精确减压。
术中照片2：术中透视确认椎间融合器位置
术中照片3：术中透视确认椎弓根螺钉位置
术后影像
腰椎正侧位X片：内固定位置良好
腰椎正侧位X片：内固定位置良好
腰椎CT：内固定位置良好，植骨确切
治疗方法的选择思路
影像学显示，腰5/骶1椎间盘极外侧突出以及后方增生的腰5/骶1左侧关节突关节骨赘，导致腰5/骶1左侧椎间孔神经根出口区域狭窄，腰5左侧神经根在此处受压，此前的腰5左侧神经根阻滞术也证实了这一推断。因此，需将腰5/骶1左侧椎间孔神经根出口区域进行扩大、神经根减压。关于手术方式主要有如下两种选择：
?侧路椎间孔镜可将向极外侧突出的椎间盘摘除，同时可以利用镜下动力系统去除腰5/骶1左侧关节突关节增生的骨赘，从而扩大腰5/骶1左侧椎间孔神经根出口区域，达到腰5左侧神经根（出口神经根）的减压；
?后路微创通道下神经探查减压经椎间孔植骨融合（MI-TLIF）内固定术，既可将腰5/骶1左侧关节突关节增生的骨赘彻底切除，又可将极外侧突出的椎间盘切除，从而将腰5左侧神经根（出口神经根）进行解剖显露探查，达到理想的充分的减压效果。
我们的考虑是：?如果行侧路镜，即使用镜下动力系统，处理如此大范围的关节突骨赘将是耗时费力的，效果也难以保证。X线片提示腰5左侧横突长、腰5/骶1左侧椎间孔狭窄，侧路镜难以到达需要减压的靶点，且使用镜下动力系统去除如此大范围的骨赘将是十分耗时的；?由于需切除腰5/骶1椎间盘及腰5/骶1左侧关节突关节，将破坏脊柱稳定性，且影像学提示：腰5椎体椎弓峡部裂，是可能造成脊柱失稳的因素；?患者中年女性，农民，自诉未来要承担繁重的体力劳动，主观诉求意愿强烈；?影像学提示腰4椎体I°滑脱，但腰4/5节段无不稳、无相应症状，故此次手术不予处理L4-5节段。综上，为了既达到神经根彻底减压又重建脊柱稳定性、且减小手术创伤的目的，我们决定为患者实施微创固定融合的手术，故采用腰椎后路微创通道下神经探查减压经椎间孔植骨融合（MI-TLIF）内固定术。
手术心得
MI-TLIF是对传统TLIF技术的传承与创新，在保证术中术后充分减压、重建脊柱稳定的同时又具有明显的优势：?采用多裂肌与最长肌间隙或多裂肌肌纤维间隙，最大程度减小对后方肌肉韧带复合结构的损伤；?对责任间隙的椎板及关节突可以达到最大化显露，对责任神经根能充分减压；?出血少、术后下地早、住院时间短等。MI-TLIF既可直视下进行，也可在显微镜辅助下行精准减压和椎间植骨融合。在切除关节突及置入融合器过程中，注意保护好两个神经根：行走根和出口根。注意神经根变异。骨性减压时务必将Kerrison钳紧贴骨面操作。术前精确诊断、根据患者病情和具体情况决定手术方案、术中精准操作减压，是保证疗效的关键！
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