每一个疑难杂症，都是上天对治疗师的眷顾。
前言：现阶段，腰椎间盘突出已经成了腰痛的代名词，医院，大概率会被诊断为腰椎间盘突出，轻则理疗针灸，重则手术，但"腰椎间盘"却不想背这个"锅"，其中另有隐情，本文带您了解真相，
注：第一类患者，尽管影像学显示腰椎间盘突出，但通过外周筋骨手法可以即时改善症状，此类患者称之为腰椎间盘突出症患者，第二类患者，确实是由于椎管内卡压产生症状的这一类，称之为"真性"突出患者。
先来了解腰椎解剖结构，脊柱局部结构：前方是椎体，后侧结构有椎板、椎管椎管内容物等等，控制我们肢体运动的脊髓，就在椎管内，向上链接大脑，向下到第一腰椎下缘分化成马尾神经，时常在新闻中看到车祸后人出现瘫痪症状，大概率就是损伤了脊髓所致，
我们常说的腰椎间盘突出，就是椎间盘向后侧突出挤压脊髓所致，
为了保护脊髓，人体经过漫长的进化后在脊髓周围发育出了硬脊膜、软脊膜、蛛网膜、脑脊液等组织对其进行保护，加上骨性结构组成的椎管在外侧形成的坚硬"铠甲"，使得脊髓几乎与外周筋骨系统完全分开，使得我们的手法治疗几乎无法改变椎管内状态，这就是为什么"真性"腰椎间盘突出很难通过手法治愈的原因，
临床上会遇到一些患者，影像检查显示腰椎间盘突出比较明显，这一类"椎间盘突出严重"的患者，通过调整筋骨结构，改善筋出槽、骨错缝的状态后，腰痛症状也可能得到大幅度改善，治疗的师傅常常号称"治好了腰椎间盘突出"，
但这一类影像检查结果几乎完全相同的突出患者群体中，一部分患者的症状可以在一周内得到显著改善，另外一部分却始终无法得到改善，同样的症状，同样的治疗师，却有完全不同的治疗效果，这是为什么呢？
是因为治疗师缺乏了对于腰椎间盘突出的的认知??????
评估腰椎间盘突出是否卡压到神经产生症状需要4个步骤，如下，
1、影像学诊断，
2、问诊筛查，
3、直腿抬高测试，
4、查体触诊，
详细描述如下，
1、影像学诊断：
临床上遇见的突出，绝大部分发生在腰4-5和腰5-骶1，只有少部分发生在上段腰椎，腰4下段突出与上段突出的比例大概在8:2，这是因为人体的结构特性和生活习惯所致，例如椎间盘内的髓核位于椎间盘稍前方、前纵韧带比后纵韧带更坚固一些等等原因，本文不重点解释，
以腰4为分界线的上段腰椎组成腰丛神经，主要分布控制大腿前侧运动和感觉功能，腰4以下节段发出的神经丛组成腰骶丛神经，控制后侧臀部向下到足部组织的运动及感觉功能。
当我们遇到患者的症状在前，例如大腿前侧的麻木、疼痛等，但影像检查显示的突出卡压点在腰4以下时，基本可以判定症状与突出无关，因为控制大腿前侧的股神经、股外侧皮神经等受腰丛神经也就是腰4以上的神经控制。
除了从影像学观察症状区域的神经节段与突出节段是否吻合之外，还需要分辨左右，如果突出卡压点在左侧，而症状在右侧，那么也可以排除腰椎间盘突出。
2、问诊筛查，
临床遇到的腰椎间盘突出痛，基本都是在步态中、站姿状态下产生疼痛，并且，症状程度会随着站立状态时间增加而加剧，这是因为椎间盘在负重位被挤压从而卡压后侧脊髓，所以在仰卧位、俯卧位时，几乎没有重力的压迫，大多数是没有腰突症状的，所以问诊时第一个问题是，
早上起床时，有没有症状？起床后走一段时间后会不会疼？
因为仰卧休息了一夜，去重力位下椎间盘会逐渐回纳，自然就没有症状，如果患者描述睡觉时痛，那大概率就不是突出，
另外，还需要掌握一个知识点，神经症状的出现需要两个条件，一个是神经在局部受到卡压，另一个是神经在整体结构中受到牵拉，所以还可以询问患者一个问题，
站姿症状加重时，蹲下后症状会不会好转？再次站起来症状是否会出现？
因为从站姿到蹲下，虽然椎管内的卡压一直存在，但屈髋屈膝后坐骨神经被缩短，此时，神经受到的牵拉力减轻很多，症状自然就好转了。
当然也有解释说蹲下后椎管内容积增大，没问题。
注：如果患者描述，在仰卧位状态下疼痛比较明显，那么大概率可以排除腰椎间盘突出引起的症状。
3、直腿抬高测试，
仰卧状态下，椎间盘受到的重力压迫大幅度减轻，正常情况下是没有症状的，直腿抬高测试中，将患者腿抬高会牵拉到后侧的坐骨神经，激惹出症状即判定为阳性。
临床上遇到的"真性"突出，其中较为严重的患者，直腿抬高测试在30度左右便出现阳性特性，可以理解为椎管内的卡压严重，留给神经的空间减少，此类患者对于手法治疗师是一大困扰。
4、触诊查体，
倘若前三项，患者的症状都满足了，便有80%的几率判定症状是由于椎间盘突出导致，这里要回顾前文的内容，外周筋骨肌肉系统很难直接影响椎管内的状态，这里可能有一部分朋友不能理解这句话的含义，试想一下，如果外周筋骨肌肉可以直接影响椎管内的状态，那我们随便去路边按摩院做个按摩，盲人技师的手法重一些，就会影响到椎管内的平衡，就很可能会出现按摩后无法走路、无法自主控制肢体、严重些就会瘫痪的状况。
椎管内脊髓与颅内脑部相通，需要极强的稳定性来保障其功能正常，椎管周围的骨性结构为脊髓构建了一个坚固的壁垒，这个坚固的堡垒将椎管内环境与外周筋骨结构分开。这也解释了临床上一部分突出急性期的患者，手法、针灸的帮助都不大，必须通过药物消炎脱水，才能缓解症状。
回到手法治疗的核心，对于绝大部分不能使用药物治疗的朋友，应该选择什么样的方式治疗"真性"腰突？
每一次讲述治疗手法，都提倡一个关键因素，"循证、循证、循证"。
根据尸体解剖测试，正常情况下的椎间盘可以承受kg重量而不破裂，一个成年人的上半身是远远达不到这个重量的，那么突出又是怎么产生的呢？
答案是剪切力，作用在椎间盘上的力量，并非垂直作用上去，而是由于结构的对位出了问题，垂直力产生了水平的分量，尽管水平分量并不大，但伤害却很大，看下方视频，
第四项检查的重点，便是寻找患者身体结构上的阳性点，通过解决阳性点，改善患者的结构对位，消除剪切力后，迫使椎间盘突出的力自然就消失了，在下方的案例中会重点讲解。
此外，典型的突出体证，还包括了脊柱代偿性侧弯、间歇性跛行等体态特征。
四项评估结束后，我们来详谈如何"治疗突出"，
要想改善椎管内突出物压迫脊髓的状态，单纯用手法很难产生效果，要思考突出是怎么发生的，了解了致病机制，才能解决问题。
答案是椎间盘是被挤出去的，被谁挤出去？
被错位的结构从正常位置挤"出轨"。
这么一思考，我们的治疗思路就有了??改善结构的排列，让"出轨"的椎间盘重新回到原有的位置，症状自然就会改善，
参考一个案例，
患者女，37岁，家庭主妇，腰痛断断续续五六年，最近出现的膝关节痛，具体的痛点在臀部、骶髂关节外侧，膝关节痛点在腓骨头后侧，
主诉，步态中痛、站姿痛，躺着不痛，坐着还好，疼痛症状会随着站立时间增加而加重，
CT影像显示L4-5节段突出（影像中有笔误，写成了L5S1），卡压左侧椎间孔，且腰5横突与骶骨形成假关节，单纯从影像学角度考虑是符合下肢症状的，
所以医院咨询后，都被建议立刻手术，因为主观上的疼痛症状还是很明显的，由于其本人还是很害怕手术，于是向我咨询，按照椎间盘突出诊疗思路判断如下，
1、影像学诊断，节段、位置吻合腰椎间盘突出指标，
2、问诊评估，症状区域吻合典型的突出区域，症状会随着重力位持续时间增加而加重，去重力位仰卧无症状，站姿症状加重后蹲下，症状立刻消失，问诊+评估符合突出症状，
3、直腿抬高测试及加强实验阳性，符合突出指标，
到了这里，基本有90%的把握判定患者为"真性"突出，但细细思考，直腿抬高至60度，才激惹出症状，说明椎管内的压迫并没有那么严重，也就给了治疗师"可乘之机"，
4、查体，对患者身体结构进行详细的触诊，发现张力，对于这一类突出对的患者，从他们身上找到张力，就像是找到了救星一般，消除张力，将患者的结构还原，突出物会逐渐被吸收回去，症状也会逐渐自愈，
首次手法后，症状改善比较明显，如下方视频，
继续调整三次，一周后反馈如下，
注："真性"突出患者，需要一定时间吸纳突出物，在治疗中需要保持耐心，治疗期限约两周。
本次分享结束，需要查看文中案例的治疗手法视频，可添加