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在每个外科专业领域，随着光学和仪器技术的进步，脊柱手术变得越来越安全，外科技术的侵入性越来越小。内窥镜方法可实现的减压量现在可与开放式方法相媲美，其优点是组织创伤小得多。本文旨在讲述腰椎减压手术中内镜入路的现状。
腰椎压迫病理变化及其表现退行性腰椎压迫病变大致可分为中央腰椎管狭窄和侧隐窝狭窄两大类，又细分为入口区、中间区和出口区狭窄。中央腰椎管狭窄症的病理解剖学已广为人知，但在提及侧隐窝狭窄时，术语仍存在一些混淆。对侧隐窝狭窄的解剖结构的讨论以及超出本讨论范围的细分，但读者可以参考Lee等人的出色分类和病理解剖学综述。
腰椎神经受压的原因可能是急性椎间盘突出、韧带屈曲、关节突退化或骨赘，并可能出现神经根病或神经源性跛行的症状。中央腰椎管狭窄症典型地产生双侧症状，而侧向压迫仅具有单侧症状。临床表现通常不清楚，需要仔细描绘，以确定疼痛的确切来源。例如，它可能是引起神经根症状的髋关节病变或引起跛行疼痛的血管病变。由退化相关的微不稳定性腰椎神经元减压的方式有哪些？可以使用传统的显微方法或利用内窥镜对腰椎神经元进行减压。开放式方法包括中线切口，并且可以在没有放大镜或显微镜或放大镜的情况下完成。
从历史上看，它涉及切除棘突和双侧椎板切除术，以在腰椎管狭窄的情况下实现充分减压。这导致后张力带的破坏和不稳定性增加。已通过中线入路、单侧椎板切除术、通过对侧椎板和小关节底切对双侧鞘囊减压来解决使用适当的咬骨钳——在顶部减压。
开放式显微椎间盘切除术仍涉及中线入路、椎旁肌肉解剖和开窗以取出脱出的椎间盘并减压神经。与内窥镜方法相比，这是大量的肌肉损伤和解剖。所有这些都通过内窥镜方法最小化，从而减少粘连和疤痕组织。
腰椎减压手术的内窥镜方法大致可分为以下几类：
1.经椎间孔
2.椎间孔外
3.层间
入路的名称与入路的轨迹有关，与病变的位置无关。例如，椎间盘突出症通常通过椎间孔外内窥镜方法进行处理。引起的疼痛通常会导致背痛，并且很少出现神经根症状。
3种常用的脊柱内窥镜技术有多种内窥镜技术可用于治疗脊柱疾病。不管采用何种方法，任何内窥镜系统都将依赖于间接可视化，其中一个或多个摄像机放置在手术区域附近。工作通道的大小和数量是通常用于对不同类型的脊柱内窥镜进行分类的参数。这些不同系统的大部分功能及其固有的优点和缺点都基于这两个因素。此外，在这些参数的范围内存在内在的权衡。具体来说，增加工作通道的数量或大小将在进入椎管期间产生更多的侧支组织破坏，但允许同时和独立使用多个器械，增加系统的应用范围和能力。三种最常用的技术包括全内窥镜、显微内窥镜和双孔内窥镜（图1）。
图1最常用的脊柱内窥镜技术的相对工作通道和大小的图示。
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全内窥镜全内窥镜检查通常涉及单个工作通道，工作通道一次只允许通过一台仪器。操作者可以更换器械，例如从去骨装置切换到烧灼装置，但工作通道的大小不允许同时使用两种器械。此外，可视化的相机和正在使用的工具只能一起移动，一些改进可能允许器械的远端工作端进行有限的独自移动。由于工作通道相对较小并且本身不会在手术区域周围产生潜在空间，因此这些技术需要水场以在组织平面之间的手术区域周围产生空间。
图2全内窥镜检查具有代表性的器械和入路。
全内窥镜检查的优点是它造成的附带组织损伤最少。
缺点主要源于单一的工作通道，无法进行多个仪器以及相机同时使用和移动。在脊柱手术过程中，有许多点能够同时牵开组织和使用烧灼或骨/组织去除装置是有利的，而这种技术在这方面是有限的。斜面工作通道设计允许外科医生将工作通道本身用作牵开器，通过移动工作和视野之外的结构。此外，工作通道的大小也对设备植入产生了限制。
02显微内窥镜显微内窥镜涉及单个工作通道，但尺寸足够大，可以同时使用多个仪器，并且有独立的内窥镜。这种方法的更广泛的能力源于这种能力，操作员可以腾出双手在工作通道中同时使用多个仪器。
图3显微内镜具有代表性的器械和入路。
增加的工作通道尺寸在医疗技术方面也具有优势，创造了使用更广泛的工具和空间来植入设备的潜力，例如椎间融合器和骨移植。显微内窥镜技术的主要
缺点是较大的入口尺寸，理论上会导致更大的组织破坏，尽管套管尺寸毫米的变化的临床意义尚不明确。显微内窥镜检查的另一个缺点是目前没有水场来构造工作空间，缺乏帮助组织切开和勾画的潜力。
03双孔内窥镜双孔内窥镜使用两个工作通道，一个用于内窥镜，另一个用于器械，非常类似于膝关节或肩部手术中使用的关节镜技术。
图4双孔内窥镜具有代表性的器械和入路。
这种方法的主要优点是范围和仪器控制的独立性，以及仪器定位的更大自由度。由于许多原理是相似的，因此对于那些具有其他外周关节镜技术背景的人来说，这种技术也可能增加了亲和力。像常规的内窥镜检查一样，双通道手术利用水环境在手术部位创造一个潜在的空间。
缺点是依赖于多个入口，这会造成更多的组织破坏，并且植入设备的能力有限。此外，多个入口和缺乏联合空间使得交换和共同定位仪器在技术上更具挑战性。
内镜下椎间盘切除术有什么优势当Caspar于年推出这项技术时，传统的椎板切除术和椎间盘切除术已经让位于显微镜辅助椎间盘切除术。
此后，Foley和Smith在年推出了显微内窥镜椎间盘切除术(MED)。因此，内窥镜椎间盘切除术已经存在了大约二十年。但是在METRx-MD等管状牵开器系统被引入和普及之后，内窥镜方法在一定程度上失去了动力。但是随着经皮内窥镜方法的引入，这引起了外科医生的极大兴趣。这是因为提高了手术效率，减少了术后疼痛，减少了住院时间。
但更重要的是，这降低了神经周围纤维化的风险并最大限度地减少脊柱不稳定性。腰椎间盘突出症可能是一个反复出现的问题。如果采用手术方法可以减少神经周围纤维化的发生率，如果需要，第二次手术干预会更容易，对神经结构的风险也更小。
因此，从手术的角度来看，认为内窥镜方法是更合适的选择。然而，从疼痛缓解、功能结果和整体生活质量的角度来看，这种新兴的*金标准是否对患者产生任何益处的问题仍有待回答。
内窥镜腰椎减压与开放技术比较内窥镜腰椎间盘切除术由于其各种优点越来越多地被脊柱外科医生采用。随着技术的进一步发展和小型内窥镜的发展，解决导致神经元件后部受压和导致腰椎管狭窄综合征的骨性病变已成为可能。
在过去的几年里，对腰椎管狭窄症的内镜减压术的兴趣激增。传统后路减压的缺点之一是它导致几乎5.5%的病例出现症状性脊椎滑脱的高发生率，其中约2%需要随后进行融合。一些小组通过提供腰椎融合和索引程序来解决这个问题。这可以理解地导致运动片段的丢失。一些作者表明，无论先前存在的滑脱状态如何，接受减压治疗的腰椎管狭窄症患者的症状都会持续改善。
然而，需要融合的翻修手术的比率可以通过使用微创方法的选择来降低，这种方法可以在不牺牲骨韧带结构的情况下实现相同的减压量。这已经通过经管显微方法实现。各种研究证实，这会降低椎板切除术后不稳定的发生率。
即便如此，采用单侧方法进行双侧腰椎减压时，同侧侧隐窝的可视化仍然不是最理想的，并且通过用成角度的咬骨钳从小关节底切来进行减压。但是通过使用工作通道内窥镜，外科医生可以在直接和增强的可视化下进行非常精确的减压和确认。
年，他们首次发表了对74名退行性脊柱中心狭窄患者的为期两年的前瞻性系列研究，这些患者在年采用全内窥镜单侧技术进行双侧手术。他们确定了这种新技术与传统方法在缓解症状方面的等效性。同一组扩大了该系列并进行了一项前瞻性随机对照试验，并于年发表了他们的结果。他们得出的结论是，两个手术组的完全疼痛缓解率均为72%。
此外，全内窥镜组的并发症和翻修率显着降低。全内窥镜方法在术中可视化、减少组织创伤和疤痕、更容易和更快的康复以及减少并发症方面带来了优势。
结论全内窥镜腰椎手术正在迅速发展。该过程是由患者要求尽早重返工作岗位和尽可能短的康复时间推动的。腰椎不稳作为晚期并发症的发生率也有所降低。该技术有可能达到所有这些期望。然而，在大多数研究中，内窥镜方法与显着的学习曲线相关。一旦掌握了这些技术，它对患者群体具有显着的优势。随着越来越多的外科医生对手术进行调整，将会积累更多的证据。
参考文献
R.Misra,N.K.Rath,Fullyendoscopiclumbarspinalsurgery:Isittimetochange?,JournalofClinicalOrthopaedicsandTrauma,Volume23,,,ISSN-,
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